Сovid-19 и психическое здоровье учащихся: зарубежные исследования

Введение

Начиная с первых эпизодов COVID-19, новейшие исследования пополняют базу эмпирических данных и становятся предметом обсуждения в научном сообществе. Это позволяет воспринимать картину событий «с колес» и разрабатывать стратегии ближайших действий, аналогично тому, как это предусматривает алгоритм медицины катастроф.

Существует Протокол исследований воздействия COVID-19, проведенных Европейским профессиональным сообществом изучения посттравматического стресса European Society of Traumatic Stress Studies в десяти европейских странах. Согласно этому документу, по состоянию на май 2020 г. (здесь и далее даты привязаны к появлению материала ссылки на онлайн-ресурсах) проблемы с психическим здоровьем в условиях пандемии возникают в определенных подгруппах генеральной популяции: с низким доходом; чрезмерно сфокусированных на масс-медиа; лиц старше 65 лет [27].

Как видно, дети, подростки, молодежь здесь не включены прямым текстом в группы риска. Однако уже в сентябре 2020 г. в информационных источниках появилась публикация детских психиатров — сотрудников университета Нью-Йорк и университета Огайо (США), в которой они заявили, что в долгосрочной перспективе восстановление любой страны будет напрямую связано с ментальным здоровьем молодого поколения, в том числе детей. В связи с этим они предложили своего рода «План Маршалла» для поддержания психического здоровья детей после COVID-19 [8].

В основу своей гражданской и профессиональной инициативы сохранения психического здоровья детей эти авторы заложили два краеугольных камня: этический принцип приоритетности проблем детства и адаптированную к пандемии стратегию ООН «Building Back Better» 2016 года, ориентированную на управление рисками и повышение устойчивости развития стран, пострадавших от глобальных катастроф [25]. Стратегия предусматривает широчайший спектр услуг в сфере психического здоровья детей, в том числе дистанционное консультирование семей; обучение и сертификацию персонала, родителей, волонтеров; разработку ранних диагностических критериев нарушений психики; профилактику психотравм в условиях социальной изоляции.

Практика показала своевременность реализации этой версии «плана Маршалла», с учетом того, что еще в середине лета 2020 г. группа испанских психиатров-клиницистов и специалистов высшей школы подготовила обобщенные данные о распространении депрессивных состояний среди детей и учащейся молодежи в отдельных регионах мира. Они продемонстрировали, что в ряде стран (Италия, Великобритания, Дания, Китай, Индия, Вьетнам) пандемия ознаменовалась в среднем семикратным увеличением распространенности депрессий [23]. Еще раньше (в мае 2020 г.) в своем обзоре психических проблем в пандемию греческие психиатры выделили детские популяции населения как подверженные высокой тревожности и фобиям [10]. Не акцен­тируясь на возрастных психологических градациях внутри популяции, авторы предположили, что риск психических расстройств по типу острого посттравматического стрессового расстройства у детей усугубляется при разобщении их с семьей в период пандемии.

В литературе есть и альтернативная позиция. Она состоит в том, что высокая степень депрессивности в целом нетипична для возрастной группы 8—18 лет (так называемой «школьной»). К такому выводу пришла группа педиатров Барселоны Мария Кастилло Мартинез и др. Они сообщили в июле 2020 г., что показатели депрессивности учащихся «не кажутся существенно отличными от обычных» и предложили объединить усилия педиатров и работников системы образования с тем, чтобы вовремя фиксировать потенциальные патологии и эмоциональные расстройства, связанные с пандемией, если таковые все-таки возникают [4].

Наращивание эмпирической доказательной массы приближает научное сообщество к системному пониманию: инфраструктура сферы образования в условиях, заданных пандемией, вынуждена трансформироваться не только как образовательное пространство и социальный институт, но и как часть жизненной среды учащихся. Именно этот момент, как ведущий мотива­тор, диктует необходимость совместной работы специалистов здравоохранения и образования.

Цель данного аналитического обзора — дать представление о процессе концентрации научного сообщества вокруг проблем охраны психики учащихся на фоне кардинальных изменений жизненной среды и образовательных перспектив.

Предпосылки выхода на междисциплинарный
уровень исследования психических нарушений
у учащихся

Кажется очевидным, что ущерб от пандемии физическому и ментальному здоровью детей и подростков должен снижаться совместными усилиями здравоохранения и образования, поскольку нездоровье затрудняет образовательный процесс. По сути, к уже выявленным комплексным проблемам можно отнести: мультисистемный воспалительный синдром у детей младшего школьного возраста [16]; распространенность эмоциональных и поведенческих нарушений с сосредоточенностью на себе (интернализирующие расстройства) среди молодежи (около 40% в выборке сообществ). Сюда могут быть отнесены также сбои в работе служб охраны психического здоровья с учащейся молодежью; это и неудовлетворенность 16% выборки молодежи клинической поддержкой, рост наркопотребления (11%), выявляемый инструментом CRISIS на примере Канады, и другие моменты [9].

В дискуссиях о трансформации поведения, провоцируемой пандемией, проблемы ментального благополучия учащихся могут рассматриваться «по касательной», в общем контексте или не учитываться совсем.

Так, междисциплинарная группа Центра глобального анализа инфекционных заболеваний, Центра моделирования инфекционных заболеваний ВОЗ, Королевского колледжа Лондона, университета Оксфорд в конце мая 2020 г. предложила модель оценки эффективности версий сдерживания пандемии на территории США [24]. В модель распространения коронавируса вводились «нефармацевтические» (ограничивающие дисциплинарные) вмешательства. Авторы полагают, что существует взаимосвязь между трансмиссией вируса (скоростью его передачи) среди работающего населения и резким изменением поведения, т. е. изменением мобильности граждан, поскольку есть данные о снижении передачи вируса на 54,3% от одной только социальной изоляции по месту жительства. Следует справедливости ради отметить: авторы указали, что не учитывают изменений в динамике мобильности граждан в зависимости от их возраста. Это уточнение важно, поскольку мобильность школьников и учащейся молодежи весьма велика и им часто присуща определенная занятость (сезонная, каникулярная подработка, социальные услуги для одиноких, курьерские доставки и др.).

Весьма своеобразный взгляд на последствия пандемии в подростковой и молодежной среде изложили в своей августовской публикации американские эпидемиологи университета Дж. Хопкинса Стефани М. Делонг и др. Эта группа адаптировала к проблеме пандемии экологическую модель ВОЗ, описывающую детерминанты подросткового здоровья и развития и проследила параллели (сходства) между эпидемией ВИЧ и пандемией COVID-19. Авторы полагают, что пандемия представляет собой кальку эпидемии ВИЧ, и следуют поговорке «Если мы не извлекаем уроки из ошибок прошлого, нам суждено повторить их» [7]. Они считают, что мировое сообщество уже побывало в этой ситуации на ранних стадиях пандемии ВИЧ, когда возрастная группа подростков и юношества (AYA = adolescents and young adults) не принималась во внимание, а теперь они составляют около 30% новых случаев заражения ВИЧ во всем мире.

Аналогичным образом считалось, что большинство молодежи не подвержены риску тяжелых осложнений и смерти от COVID-19. Однако некоторые заболели и умерли, многие стали бессимптомными носителями с непрогнозируемыми последствиями для своего не только физического, но и психического здоровья, в связи с чем, эта группа авторов выдвигает дополнительным требованием обязательный мониторинг физических и ментальных (одиночество, тревожность, депрессивность, суицидальные намерения) нарушений у детей и подростков, их семейного климата, пищевой безопасности. Они подчеркивают, что чаще всего именно эти дефициты взаимодействуют, перекрываются и оказывают опосредованное влияние на развитие молодого поколения. Эти дополнения правомерны, они сформулированы в соответствующих докладах и аналитических записках ООН.

Целевые документы ООН, отражающие
«ковидные» проблемы нарушений психики у детей,
подростков и молодежи

Ментальное здоровье детей и подростков в условиях пандемии признано ООН острой проблемой глобального масштаба. Обзор «Молодежь и COVID-19: воздействие на занятость, образование, права и ментальное благополучие» (Youth and COVID—19: impacts on jobs, education, rights and mental well-being) о молодежи в 112 странах подготовлен в рамках Глобальной Инициативы «Достойные рабочие места — молодым» (Decent Jobs for Youth») как экспертный документ в апреле—мае 2020 г. [33].

В обзоре указано, что 13% молодых людей 18—29 лет оказались совершенно не подготовленными к быстрому переходу на дистанционное обучение, 51% ожидают затруднений в обучении и 9% связывают пандемию с катастрофическим нарушением своих прав на образование и труд; сюда вошли также старшие школьники с трудовой занятостью до двух часов в неделю.

Составители обзора пришли к выводу, что пандемия затронула многие аспекты психологического благополучия молодежи, оказав негативное воздействие на них; около 17% молодежи демонстрируют повышенную тревожность и депрессивность. Наиболее уязвимыми оказались старшие подростки 18 лет. 57,8% выборки стали хуже учиться из-за этих расстройств. В исследованной возрастной группе переживание страха, тревоги, стрессов отражаются на активностях в социальной сети; 38% на момент обследования тяжело переносили состояние неопределенности, 16% столь же трудно переживали состояние фобий. Среди студентов младших курсов страдали от неопределенности 44% опрошенных, а 32% из них описали свое психологическое состояние как неизменно стабильное, с ощущением «верного пути». Авторы обзора поясняют: возрастные особенности психологии молодежи, учащейся и готовящейся к трудовой занятости, таковы, что жизненные устремления (aspirations) и их реализация расцениваются как важнейшая часть ментального благополучия, вследствие чего малейшие дефициты в этой сфере так болезненны.

В Докладе ООН от 13 мая 2020 г. «Аналитическая записка: COVID-19 и необходимость действий в области психического здоровья» (Policy Brief: COVID-19 and Need for Action on Mental Health) детский возраст отнесен к «группам, вызывающим озабоченность» (Specific Populations of Concern) [21]. Более того, опираясь на данные Аналитической Записки ООН о проблемах здоровья детей в связи с Ковидом (Policy Brief: The Impact of COVID-19 on Children) от 15 апреля 2020 г., составители Доклада выделили в автономные группы риска маленьких детей и младших школьников [22].

Они пишут, что, по мнению родителей, в ряде стран, например, Италии и Испании, эмоциональное состояние и поведение многих детей оказались затронутыми уже в раннем постнатальном периоде, что отразилось на дальнейшем периоде их развития. Особенно уязвимыми могут быть дети с ограниченными возможностями, дети «в многолюдных условиях» и те, кто живет и работает на улице (т. е. жители трущоб). У 39% исследованных детей в репрезентативной выборке наблюдались раздражительность, нарушения сна, нервозность, ощущения одиночества; у 77% возникли трудности с концентрацией внимания. Наиболее травмирующими психику оказались: опасения по поводу здоровья их и семьи, режим работы школ и закрытие университетов, потеря повседневного рутинного ритма жизни и социальных связей.

Распространенность рисков психических нарушений в детской популяции ООН оценивает в 32%, что совпадает с данными проанализированных публикаций.

Исследования до второго полугодия 2020 года

В апреле 2020 г. группа китайских специалистов медицинской школы университета Цзилинь путем опросов с использованием в качестве инструментов The General Health Questionnaire (GHQ-12), The PTSD Checklist-Civilian Version (PCL-C), The Simplified Copying Style Questionnaire (SCSQ) оценила степень предрасположенности окончивших среднюю школу и студентов к психологическим проблемам из-за COVID-19 [29]. В исследуемой выборке 77,9% имели степень бакалавра, 13,5% — степень магистра. Возрастной интервал от 14 до 20 лет составлял около 23% выборки.

Исследователи сообщили, что высокая предрасположенность была диагностирована у 40,4% молодых людей, и 14,4% уже имели симптоматику посттравматического стрессового расстройства. Провоцирующим фактором развития психических нарушений стала информация о распространении вируса от человека к человеку. Одномерная логистическая регрессия показала, что психическое здоровье и использование негативных стилей совладания у молодежи в значительной степени связаны с уровнем образования: у имеющих только школьное образование подверженность посттравматическим стрессам, высокой тревожности, депрессии была существенно выше, чем у студентов, в связи с большим пониманием обстановки.

В мае 2020 г. в дискуссионном материале транснациональной группы — эпидемиолога Ала’а Аль- Таммеми (2020) (Швеция, университет Умео), клинициста-фармаколога Амаля Акура (2020) и независимого исследователя-психиатра Лаита Альфалаха (2020) (Университет Иордании) был сформулирован тезис о необходимости включения в систему образования государственных стратегий быстрого реагирования на психологические проблемы у учащихся в связи с глобальными рисками [28].

Это пилотное исследование стало первым в Иордании опытом оценки психологического «пандемического» стресса среди студентов университета и колледжа (т. е. соответственно в высшей школе и в системе среднего специального профессионального обучения). Как оказалось, обучающиеся (среднего возраста 22,6 лет) на этапе университетского бакалавриата (около 85% выборки) или обучения в колледже (15% выборки) на момент опроса практически все (93%) находились в состоянии психологического дистресса. При этом 209 обучающихся из 387 не были мотивированы на дистанционный формат обучения.

Анкетирование показало, что приоритетная стратегия выживания учащихся строилась на погружении в социальные сети (70,6% опрошенных); сравнительно малая часть выборки (12,9%) прибегала к употреблению антидепрессантов (снотворных). Большинство обучающихся (54,9%) указали на трудности дистанционного обучения как на свою самую серьезную психологическую проблему на данный момент, по сравнению с тревожными ожиданиями будущих трудностей в повседневной жизни, общении с друзьями, успеваемости, и даже с осознанием опасности заражения. У подавляющего большинства студентов (70,1%) до пандемии не было устойчивой привычки к табакокурению, а с эпизодическими психиатрическими нарушениями ранее сталкивались 3,9% выборки. Участники перекрестного онлайн-анкетирования указали на собственные конструктивные стратегии выживания: в качестве способов отвлечения и помощи они выбирали пребывание в кругу семьи (53%), музыку (42,5%), спортивные занятия в помещении (29,7%), чтение (17,8%). К школьному психологу за время пандемии обратились всего 1,6%, зато возросшую потребность в курении сигарет отметили 18,1% опрошенных.

Многие авторы, публиковавшие свои данные в это же время, признавали, что их данные по уровню тревожности и депрессивности учащихся, особенно в последний год обучения, могут быть существенно занижены относительно реальности. Так, в небольшой выборке (100 выпускников) индийских студентов последнего курса — магистров делового администрирования (MBA-Students) ведущими факторами нарушения психологического благополучия были проблемы трудоустройства и карьеры, состояние тоски и отсутствие интереса к чему-либо, неопределенность будущего. Однако на этом фоне средние уровни депрессивности, тревожности, стрессов были присущи соответственно лишь 23%, 10% и 11% выборки; тяжелых уровней тревожности не отмечалось совсем, тяжелая депрессивность составляла 6% [26].

Здесь следует уточнить, что психологические последствия локдауна могут быть и отложенными. К такому заключению в конце весны 2020 г. пришли французские специалисты Баптист Пиньон и др. (2020): в Париже и пригородах в первые четыре недели локдауна суммарная обращаемость за консультациями по поводу тревожности, депрессивных расстройств, аддикций и других симптомов упала почти вдвое, равно как и обращаемость по поводу попыток суицида [5]. Показательна детализация изменений возрастной и диагностической структуры обращаемости за психологической консультацией до и после локдауна, приведенная в этой работе. Численность обратившихся в возрасте до 16 лет (школьники) упала за упомянутый период в 6 раз (с 6,05% в общей численности обратившихся в 2019 г. до 1,01% в 2020 г). В возрастной группе 16—24 лет (учащаяся молодежь) обращаемость снизилась незначительно (соответственно с 27,5% до 21,7%).

Сходное исследование было проведено в США Ребеккой Либ и др. (2020). Они работали со статистикой обращаемости в психиатрическую неотложную помощь детей моложе 18 лет в период с января по середину октября 2020 г., использовав данные Национального эпидемического надзора. Аналогично тому, что мы отмечали выше в работе французских специалистов, здесь также высказано мнение об искусственном искажении показателей (в данном случае об их завышении) и об относительной достоверности публикуемых в официальных источниках данных [14].

Исследования второй половины 2020 года

Ближе к концу 2020 года в сформировавшемся массиве данных по вопросам психических нарушений учащихся стали проявляться тенденции его уплотнения, разветвления и структурированности. Наряду с наращиванием количества публикаций в открытой печати, повышением их информационной насыщенности и научной новизны, поиском общих закономерностей в характере и последствиях психических нарушений среди школьников и учащейся молодежи, следует отметить появление региональных информационных платформ с высокой публикационной активностью, остро реагирующих на проблемы в конкретной географической местности, прежде всего — в удаленных точках.

В качестве примера можно привести индийский Asian Journal of Psychiatry. На его онлайн-ресурсе только за июль—сентябрь 2020 года были размещены несколько экспресс-материалов из редакционного портфеля. Это, в частности, сообщение психолога Кашбу Патель, поступившее из университета Бостон (США). В своем письме «Последствия COVID-19 для психического здоровья детей с ограниченными возможностями» автор пишет, что COVID-19 «непропорционально сильно» повлиял на детей с уже сформированной высокой уязвимостью психики. Смещение системы образования в формат онлайн ударило по учащимся с физическими и психическими нарушениями, поскольку социальное дистанцирование привело к нарушению повседневного распорядка (учебного расписания), от которого зависят чувство дисциплины и ощущение безопасности у этой категории детей [18].

Научная школа, по мнению специалиста, уделяет мало внимания этой категории учащихся, тогда как только в Индии 7,8 миллиона детей в возрасте от 0 до 19 лет имеют физическую или умственную инвалидность, и лишь 25% этой численности, по данным ЮНЕСКО 2019 года, не посещают учебных учреждений. Автор подчеркивает, что особенно страдают от пандемии дети с расстройствами аутистического спектра, которые в домашней изоляции становятся «сварливыми, более тревожными, беспокойными»; переживание отрицательных эмоций, перепады настроения, изменения сна и режима питания детей подвергают их риску рецидива. На эту ситуацию накладываются фобии и стресс, испытываемые родителями.

Альтернативное по содержанию письмо «Локдаун COVID-19 и закрытие школ: благо или вред для психического здоровья детей? Результаты телефонного опроса родителей» поступило от группы детских психиатров штата Одиша в районе Бенгальского залива, Сурави Патра и др. [20]. В нем сообщается, что в густонаселенных районах страны, где соблюдение требований строгого карантина затруднительно, уникальная ситуация увеличила время для семейного общения и позволяет играть со сверстниками, что воспринимается детьми весьма положительно. Ухудшений состояния детей при этом не было выявлено. Кроме того, закрытие школ означает временное снижение академического давления.

Еще одно письмо было посвящено увеличению эпизодов детского завершенного суицида как тревожной социальной проблемы. Его авторы — специалисты университета в штате Карнатака Атул К. Балачандран и др. [3]. Они пишут, что Индия какое-то время справлялась с пандемией (штат Керала был специально отмечен ВОЗ), но успех быстро сменился большими проблемами, и на первый план вышла проблема детских суицидов. Причины этой вспышки авторы видят в психосоциальных проблемах, возникших в вынужденной изоляции: это интернет-зависимость, низкая самооценка, отсутствие интереса к физической активности, киберзапугивание и напряженность в социальных сетях, чрезмерная чувствительность к мелким бытовым неурядицам, страхи.

Аналогичные тенденции отмечены в письме группы специалистов нескольких университетов Китая главному редактору Psychiatry Research, появившемся в формате онлайн в октябре 2020 г. [13]. Его авторы подчеркивают, что такие факторы стресса, как длительность карантина, страх заражения, разочарования и скука при длительном пребывании дома могут иметь длительные последствия для неокрепшей психики, в том числе привести к более тяжелым повреждениям психической сферы — посттравматическим стрессовым расстройствам. В качестве ответных мер правительство Китая приняло комплексные меры для защиты психики детей и подростков включающие, в том числе горячие линии и онлайн-консультации, бесплатные руководства по самопомощи и лекции по сохранению психического здоровья. Министерство образования Китая ввело в действие политику “Disrupted

Classes, Undisrupted Learning” (занятия не по расписанию, но обучение — непрерывное), направленную на стимулирование вариативности и маневренности образовательного процесса (learning flexibility).

По мере поступательного расширения наукометрического пространства и насыщения его доказательными материалами, стали вырисовываться контуры векторных исследований психических нарушений учащихся на фоне пандемии.

Ниже даны их формулировки в произвольной форме и приведены примеры публикаций.

Насколько на самом деле эффективны закрытие школ и отказ от массовых мероприятий?

Японские специалисты университета Токио и Национального Института инфекционных заболеваний выступили с совместной публикацией, в которой описали классическую модель распространения инфекционных заболеваний применительно к ситуации с COVID-19 в детских популяциях. Авторы полагают, что так называемая перекрестная защита внутри детской популяции в реальности должна быть выше стандартных 40% при этом заболевании. Закрытие школ и запрет массовых мероприятий отвечают своим задачам, снижая частоту контактов, но в данной эпидемиологической ситуации они явно недостаточны для сдерживания распространения инфекции [11].

Датские социологи университета Орхус (одного из наиболее активных в период пандемии) Дэвид Реймер и др. (2020) предложили оценить проблему, возникшую в связи с массовым закрытием школ — трансформацию поведенческих навыков на примере reading behavior — читательского поведения, как когнитивной функции [32]. Эти исследователи заявили, что изменения, вызванные Covid-19, четко продемонстрировали решающую роль социального неравенства семей в неравенстве условий домашнего обучения школьников в новой школьной реальности. Они опирались на литературные данные о том, что социальное неравенство усилилось во время вынужденной социальной изоляции; что дети из социально-неблагополучных семей вынуждены больше пользоваться книгами из муниципальных библиотек (ограниченными бумажными носителями), чем онлайн-ресурсами, которых у них просто нет. При этом родители сами признают, что домашнее обучение неэквивалентно школьному традиционному. В своем исследовании академического (образовательного) поведения школьников на фоне больших или меньших родительских вложений и ресурсов в начальной фазе пандемии авторы использовали данные датского цифрового приложения для чтения, Book Bites (BB), по которому можно судить о динамике потребности в чтении (учебников и любых других книг) среди учащихся.

Оказалось, что активные пользователи ВВ, учащиеся 4—5-х классов (среднего возраста 11,5 лет) в начале пандемии читали тем больше, чем выше были SES (Socioeconomic status) их семей и образовательный уровень родителей. Авторы, тем не менее, признают необходимость более тщательного и углубленного исследования проблемы и считают свои результаты предварительными.

Коррекция поведенческих проблем детей школьного возраста, находящихся на домашнем карантине в период пандемии

Межведомственная группа китайских специалистов совместно с учеными университета Южной Каролины (США) в октябре 2020 г. опубликовала результаты оценки поведенческих проблем у детей школьного возраста (7—9 и 10—12 лет) со второго по шестой годы обучения на примере провинции Хубэй [30]. Оказалось, что в начале пандемии поведенческие проблемы были у 7% выборки, проблемы общения со сверстниками — у 6,6%, гиперактивность-невнимательность — у 6,3%, эмоциональные проблемы — у 4,7%. Авторы предложили использовать физические упражнения как защитный фактор для снижения поведенческих проблем у детей школьного возраста, вынужденно изолированных в помещении. Они пишут, что не наблюдали явного увеличения поведенческих проблем у детей, которых отправляли на домашнее обучение примерно на месяц. Месяц — слишком малый срок, но по мере удлинения срока изоляции выявленные ранее проблемы обострялись. По наблюдениям авторов предлагаемые ими физические упражнения (ходьба на месте, прыжки через скакалку и на одной ноге, акробатика) помогали снизить темпы нарастания негативных поведенческих проявлений и поддерживать их на уровне близком к тому, который фиксировался до изоляции.

Детско-родительские отношения

и внутрисемейный климат в период пандемии как инструмент защиты психики

В публикации турецких специалистов Аслихана Озтурка Эимай и др. (университет Анкары, университет Намыка Кемаля в Текирдаге) показана взаимосвязь между практикой родительства и параметром screen-time («экранным временем»), т. е. среднесуточной длительностью нахождения детей у монитора домашнего компьютера (ноутбука, планшета, смартфона) [6]. Анкетирование и опрос учащихся трех случайно выбранных школ и их родителей в разных районах страны в мае 2020 г. показали, что 89,6% семей придерживались своих правил пользования Интернетом для детей; 71,7% семей констатировали, что дети 6—13 лет ежесуточно проводят у компьютеров 6—9 часов, что не соответствует возрастным санитарно-гигиеническим нормам. По мнению семей, превышение нормативов в среднем составляет 2—3 часа в сутки. Оценка избыточного нахождения у мониторов производилась авторами по регрессионной «детской модели» экранного времени, в которую были введены переменные занятости матери, пола, возраста, семейного дохода, строгость семейного режима нахождения ребенка у монитора компьютера.

В статье также отмечается положительная корреляция между длительностью экранного времени и негативными стилями родительства — сверхреактивный и непоследовательный — и отрицательная корреляция с позитивными стилями родительства. Возраст и пол ребенка являются важными детерминантами времени, проводимого у монитора, при этом мальчики — менее дисциплинированы (70% мальчиков и 60,8% девочек в исследованной выборке превышали экранное время).

Авторы акцентируют внимание на том, что во время пандемии роль родителей неизмеримо возросла. Многим родителям трудно обеспечить занятость детей в домашней изоляции, если они работают дистанционно и относятся к семьям с низким доходом. Они могут оказаться не в состоянии выполнять родительские обязанности, совмещая их с обязанностями по дому. Отмечено, что родители с низким социально-экономическим статусом поощряют детей проводить больше времени в закрытых помещениях и соответственно невольно повышают риск нездорового образа жизни, снижения способностей к адаптации после карантина, интернет-зависимости и цифрового аутизма (последнее представляет собой самостоятельную проблему, но из-за ограниченного объема статьи не рассматривается как отдельная проблема).

Группа специалистов из разных университетов Китая в публикации по корреляции психического здоровья с качеством детско-родительских отношений в период пандемии работала с выборками шанхайских учащихся разных возрастов: начальной школы (1—5 год обучения), младшей средней школы (6—9 классы) и старшими (10—12 классы). [12].

Авторы подчеркивают, что учащиеся восприняли домашний карантин скорее позитивно, чем негативно, с меньшими эпизодами психологического стресса и большим удовлетворением. Они видят преимущества домашнего карантина в увеличении времени, которое они могли бы проводить с родителями и заниматься личными делами. При этом доброжелательная помощь взрослых уменьшала депрессивность и улучшала самочувствие, хотя и не снижала тревожность. Отмечается также, что важным средством профилактики психического здоровья учащихся становится возможность откровенных разговоров с родителями на тему пандемии. Особенно это важно для дочерей. Подключая литературные данные, авторы пришли к выводу о том, что типичная для китайских семей увеличенная частота контактов с родителями, как поддерживающее поведение обеих сторон в семье, выполняет значимую защитную функцию во время пандемии.

Нарушения психического благополучия у детей и подростков с ранее диагностированными коморбидными заболеваниями соматической и психической этиологии. Поиск критериев ранней диагностики психических нарушений.

На фоне пандемии обостряется клиническое течение ранее диагностированных (коморбидных) заболеваний, и дети оказываются под двойным психологическим прессингом

«Войной на два фронта» назвали жизнь таких детей и их семей авторы транснациональной публикации, описывающей клиническую ситуацию онкологии в сочетании с нервно-психологической дополнительной нагрузкой — ученые университетов Британской Колумбии (Канада), Тегерана (Иран) и врач клинической больницы Тамале (Гана) [15]. В этой статье отражены результаты госпитального анкетирования иранских подростков 13—15 лет (с диагнозами саркомы Юинга, лимфомы и др.) по поводу ощущений, связанных с пандемией. И дети, и матери выразили обеспокоенность «неизвестной и огромной угрозой» и тем, что они живут в атмосфере неопределенности и дефицитов средств защиты и необходимой лекарственной терапии. Среди детей распространены навязчивые идеи постоянного мытья рук в связи с дефицитом масок. У матерей уровень стресса был выше детского в связи с тем, что онкологический статус повышает риск заражения ковидной инфекцией. Опрошенные семьи в целом считают, что пандемия «перегружает» их, превышая пределы переносимой нагрузки. Однако семьи в большинстве находят способы адаптироваться и демонстрируют переход от паники и страха к готовности учиться контролю над обстоятельствами и жить с этим.

Датские психиатры университета Орхус Ниссен и др. в октябре 2020 г. сообщили о результатах анкетирования смешанных по возрасту (7—19 лет) групп детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) [17]. Как оказалось, в ходе пандемии на фоновое состояние пациентов (тики, пережитые детские психо­травмы, навязчивые идеи заражения, повторяющееся стереотипное поведение и др.) накладываются тревожность, депрессивность, поведение избегания, агрессивность. Эта дополнительная нагрузка была более «размытой» в клинической группе, находящейся под врачебным контролем; авторы объясняют эту зависимость уверенностью в наличии «тыла», известным как психотерапевтический «эффект белого халата». Соответственно, дети и подростки с ОКР в период обострения испытывают ярко выраженный страх от мысли о возможной смерти после заражения близких им людей, которые на данный момент за ними ухаживают (бабушки, дедушки, опекуны и др.). Авторы назвали это состояние уязвимостью к возможной утрате.

Выявленная полиформная симптоматика наложения ухудшалась, если дети и подростки плохо понимали происходящее, в их анамнезе был указан ранний (9 лет) дебют ОКР, а в семейном анамнезе — синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

Эти детские психиатры, исходя из неполноты информации о факторах и механизмах кратко-и долгосрочного воздействия пандемии, предложили к применению сопутствующие диагностические показатели, которые можно было бы считать предикторами обострения у психически неблагополучных детей и подростков: уязвимость к утрате и страх неопределенности.

Разъясняя свою позицию, авторы напоминают, что в исследованиях тревожности термин «страх неопределенности» рассматривается как когнитивная уязвимость, связанная, в свою очередь, с поддержанием симптомов тревоги, таких как беспокойство и избегание. Кроме того, они ссылаются на литературные источники, согласно которым в пандемию гриппа у взрослых была доказана связь нетерпимости к неопределенности с низким уровнем совладания и высокими уровнями беспокойств. Плохое понимание, упомянутое выше, как раз и означает повышенный уровень неопределенности потенциальной угрозы.

Самостоятельную тяжелую проблему представляют наложения психических расстройств пандемической этиологии на расстройства аутистического спектра (РАС). Есть мнение, что пандемия Ковида сопровождается пандемией детского аутизма (возникшей много раньше), оказывая эффект наложения, упоминаемый выше.

Исследователь Талал Альхузими (2020), работающий с проблемами специального образования (университет Короля Сауда, Рияд, Саудовская Аравия) в своей публикации в связи с таким кумулятивным эффектом пандемии и симптомов аутизма обращается к проблеме сохранения психического благополучия родителей в условиях домашней изоляции. Автор исследовал выборку семей с проблемой детских РАС в возрасте до 18 лет и выстроил доказательную базу в пользу своей убежденности в том, что психоэмоциональное напряжение родителей отрицательно сказалось на регулярности и эффективности поддержки детей с РАС, у которых во время пандемии учащаются эпизоды агрессивности и повторяющегося стереотипного поведения. Для таких семей необходимы профильные образовательные программы [2].

Телепсихиатрия как инструмент дистанционной психиатрической помощи родителям и обучения их взаимодействию с детьми

В ситуации пандемии такой вариант получения консультативной помощи приобретает новое звучание и значимость. Особенно актуален он в связи с распространенностью аутизма детского возраста.

В конце ноября 2020 г. масштабная исследовательская группа, куда вошли специалисты университета Ольстер (Ирландия) и четырех иранских центров по работе с детьми, страдающими расстройствами аути­стического спектра (РАС), сообщила о своем опыте так называемой гибридной телепрактики поддержания родителей детей-аутистов на фоне локдауна в Иране [31]. Под гибридностью подразумевается, что телемосты работают по принципу обратной связи: в них в качестве «учащихся» участвуют не только молодые родители, но и медицинский персонал детских образовательных учреждений (детсадов), волонтеры, опекуны, а в качестве «педагогов» — приглашенные психологи и специалисты по РАС. Это одно из первых исследований эффективности телепрактики для семей, имеющих детей с РАС, применительно к стране с ограниченными ресурсами, когда людям постоянно нужны консультации по обеспечению психологического комфорта в условиях замкнутого пространства. Обсуждаются возможные альтернативные технологии в условиях, когда проводной интернет недоступен (в частности, связь через смартфон).

Авторы обращают внимание на то, что до настоящего времени нет доказательств реального ущерба и эффективности от телепрактик и доказательности их протоколов реабилитации, хотя это и способ решения неотложных проблем.

О высокой востребованности развитой службы телепсихиатрии в сложившейся ситуации заявляет также упомянутое выше издание Asian Journal of Psychiatry. В июле 2020 г. Сурави Патра и Бинод Кумар Патро, сотрудники Научно-исследовательского института медицинских проблем в Одиша (Индия), сообщили, что в условиях локдауна помощь особенно необходима не только пациентам, но и молодым психиатрам, ведущим детей с острыми психическими проблемами и часто затрудняющимся с диагностикой и ведением. Проблема усугубляется огромной рутинной нагрузкой на практикующих врачей, вплоть до ухода за больными [19].

Заключение

Информационный поиск и анализ научной периодики и директивных документов по проблеме нарушений психического здоровья учащихся в период пандемии позволяют судить о ситуации в этой сфере на момент работы над статьей (декабрь 2020 г).

Исследования в указанном направлении идут одновременно с вынужденной сменой парадигмы образовательного пространства, работой над новым пониманием его структуры и функции в измененной жизненной среде. Трудности с организацией широкой профилактической и консультативной работы по охране психического здоровья учащихся сочетаются со сложностями обработки транснационального информационного массива и выработки стратегии, рассчитанной на долгосрочную перспективу [1].

Наступила фаза перехода на новый уровень понимания солидарности, информирования и активных действий в период пандемии, как целей, поставленных ООН перед мировым сообществом на фоне пандемии.

Инструментами для их реализации становятся межведомственное объединение, адекватное информирование и обучение в новых образовательных форматах.

Применительно к проблеме психических нарушений учащихся, под межведомственным объединением (консолидацией) подразумевается консолидация государственных институтов и служб здравоохранения и образования как внутри каждой страны, так и в глобальных масштабах, с участием ООН и ВОЗ.

Информационно-образовательную функцию (информирование) выполняет инструмент «наукометрическое пространство», поступательно и последовательно формируемое начиная с первых эпизодов пандемии. Сегодня уже можно говорить о векторах научно-исследовательской работы, в том числе векторе создания пилотных концепций риска психических нарушений учащихся.

Функцию активного элемента в этой триаде призвана выполнить консультативно-диагностическая дистанционная служба.

Проанализировав доступные к настоящему моменту данные, можно констатировать следующее.

1.   На втором году пандемии ее воздействие у большей части учащихся проявлялось в основном в умеренном повышении тревожности, без острых состояний (по типу панической атаки), но на фоне постоянного стресса, беспокойства за будущее, его неопределенности.

2.   Одной из наиболее острых проблем в период пандемии является рецидивное утяжеление клинического течения диагностированных психических нарушений школьного возраста, как мы видим на примере обсес­сивно-компульсивного расстройства, и особенно расстройств аутистического спектра (РАС). Есть мнение, что в детско-подростковой популяции пандемия коро­навируса сегодня наложилась на пандемию РАС детского и школьного возраста.

3.   Две большие группы учащихся — изначально психически благополучные и нуждающиеся в постоянном сопровождении специалистов — должны быть охвачены долгосрочным мониторингом психического и нервно-психологического статуса наряду с академическими показателями эффективности обучения. Инфраструктура такого мониторинга предполагает профессиональное консолидированное сопровождение здравоохранения, образования, государственных служб обеспечения и поддержки, развитой сети дистанционного обучения и консультирования. Необходимость мониторинга обусловлена тем, что эффекты воздействия пандемии на психическое здоровья отсрочены и сработают в неопределенном будущем, тем более что распространение инфекции не закончилось и прогнозируется на годы вперед.

4.   Велика вероятность того, что с «лавинным» нарастанием кумулятивного эффекта испытываемых дефицитов (свободы передвижения, межличностных контактов, питания, медобслуживания и др.) и появлением некой их критической массы наступит период вспышек психических нарушений и заболеваний среди детей, подростков, учащейся молодежи.

5.   Буферную роль в этом процессе играет семья. Неизмеримо возросла роль родительства в профилактике нарушений детской и подростковой психики (тревожности, беспокойства, чрезмерного погружения в социальные сети и др.), поэтому возрастает психотерапевтическая роль адекватных детско-родительских отношений и спокойного психологического климата семьи. Этому служат образовательные программы для родителей и службы дистанционного телепсихиатрического консультирования.