Шкала катастрофизации боли: адаптация опросника

Введение

Боль - это сложный феномен, включающий перцептивный, эмоциональный, когнитивный и поведенческий компоненты. Эмоциональное отношение и когнитивные представления о тяжести боли (болезни) оказывают существенное влияние на особенности восприятия и переживания болевых ощущений, что в свою очередь ложится в основу прогноза успеха или неуспеха лечения. Именно поэтому Шкала катастрофизации боли [22], позволяющая в экспресс-режиме оценить степень включенности эмоциональных и поведенческих компонентов в структуру болевого синдрома, представляет особый практический и исследовательский интерес.

Катастрофизация боли определяется как психопатологический процесс, характеризующийся «дезадаптивной, негативной оценкой определенных симптомов и повышенным вниманием к ним» [5, с. 49]. Опросник, позволяющий численно оценить степень катастрофизации, предложен в 1995 года Майклом Салливаном, Скоттом Бишопом и Джейн Пивик [22] и включает в себя три подхода к объяснению данного феномена, что отражено в трех различных шкалах, в сумме составляющих единый показатель катастрофизации. Первый подход подчеркивает сосредоточенность внимания человека на мыслях, связанных с болью [21], и служит основой для первой шкалы методики (Мысленная жвачка (Rumination)). Второй подход подчеркивает тенденцию некоторых людей преувеличивать силу, значение и последствия болевых ощущений [14] и служит основой для выделения второй шкалы методики (Преувеличение (Magnification)). Третий подход выделяет принятие позиции смирения, беспомощности и невозможности управления ситуацией при болевых ощущениях [20] и служит основой для третьей шкалы методики (Безнадежность (Helplessness)). При разработке методики оказалось, что все три шкалы умеренно связаны между собой (0,30-0,50), что позволяет рассматривать их как различные компоненты одного основополагающего конструкта [22, с. 525].

Опросник содержит всего 13 вопросов и может быть заполнен менее чем за 5 минут, что делает его удобным клиническим и исследовательским инструментом. Он также показал высокую внутреннюю согласованность, ретестовую надежность и хорошую внешнюю валидность [22].

В настоящее время Шкала катастрофизации боли адаптирована для многих языков и широко применяется как в психологических, так и в медицинских исследованиях: более 600 работ, связанных с катастрофизацией боли, было опубликовано еще до 2010 года [24]. Так, например, в немецкоязычной адаптации [18] для N=111 альфа Кронбаха для трех шкал и общего балла катастрофизации боли составила 0,89, 0,67, 0,88 и 0,92 соответственно. Факторный анализ выявил три фактора, которые оказались практически идентичны факторной структуре исходного опросника. Общий балл по шкале катастрофизации боли статистически значимо коррелировал с интенсивностью боли (r=0,26), общим состоянием здоровья (r=-0,29), самооценкой депрессии (r=0,52) и соматическими проявлениями (r=0,53). В китайской адаптации [27] для N=130 была получена высокая внутренняя согласованность по общей катастрофизации (а=0,93), внутриклассовая корреляция (ICC) оказалась равна 0,97 для общего показателя катастрофизации; 0,96 - для шкалы Безнадежность;  0,95 - для шкалы Преувеличение и 0,91 - для шкалы Мысленная жвачка. Статистически значимые связи были обнаружены с интенсивностью боли, нетрудоспособностью, тревогой и депрессией (r=0,22-0,60). Тем не менее, не было найдено различий по полу, что не согласуется с результатами других исследований. В греческой версии опросника [19] для N=61 эксплораторный факторный анализ также показал трехфакторное решение (83,63% общей объясненной дисперсии), соотносящееся с исходной структурой опросника. Внутренняя согласованность оказалась высокой: альфа Кронбаха для трех шкал и общего балла равна 0,91; 0,92; 0,94 и 0,94 соответственно. Итоговый показатель катастрофизации статистически значимо коррелировал с тревогой (r=0,29) и депрессией (r=0,43) госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS, а также с оценками боли (r=0,52-0,89). Результаты франкоязычной адаптации [25] для N=345 также показывают трехфакторную структуру, согласующуюся с оригинальной версией опросника. Внутренняя согласованность оказалась аналогична версии М. Салливана и др. [22]:     а=0,85 для общего показателя катастрофизации,   а=0,72    для шкалы Мысленная жвачка, а=0,66 для шкалы Преувеличение и а=0.74 для   шкалы   Безнадежность; ретестовая надежность удовлетворительна (r=0,73). Статистические значимые связи катастрофизации были получены с депрессией, тревогой и интенсивностью боли.

Интерес к феномену катастрофизации и ее возможному влиянию на состояние пациентов, скорость реабилитации и качество жизни, а также к использованию «Шкалы катастрофизации боли» в практических и научных целях растет и в нашей стране. В последнее время стали появляться работы, в которых даны обзоры по проблеме [5; 8], а также работы, в которых представлены результаты использования опросника [3; 8-10; 12]. Тем не менее таких работ крайне мало (по сравнению с объемом англоязычной литературы), а опросник до сих пор не адаптирован для российской выборки. Существуют разногласия как в переводе пунктов опросника, так и в представлении баллов по шкалам. Так, в работах [8; 10; 12] приведены значения шкал опросника, сопоставимые с баллами, представленными в работах М. Салливана [22; 23] и других зарубежных исследований. В работах [3; 9] приведены показатели, не соответствующие ни исходной версии опросника [22], ни отечественным работам [8; 10; 12]. Приведенные значения по шкалам, в пять раз отличающиеся от значений из других работ, никак не объясняются. Можно только предполагать, что в [3; 9] значения по каждой шкале были усреднены для того, чтобы была возможность сравнивать выраженность шкал, так как разные шкалы содержат разное количество вопросов.

Целью данной работы была адаптация Шкалы катастрофизации боли на русскоязычной выборке, по возможности сохранив структуру опросника; проверка ее стандартных психометрических характеристик, а также различных видов валидности. Для проверки конструктной валидности были выбраны следующие характеристики. Так как установлено [13; 15], что уровень катастрофизации боли связан с тревогой и депрессией, то и русскоязычная адаптация опросника должна показать такие же результаты. Еще одним критерием конструктной валидности может служить корреляция между оценками интенсивности боли и катастрофизации, как было установлено в [23]. В качестве последнего критерия предлагается проверка предположения и том, что люди с более высоким уровнем катастрофизации обладают меньшим уровнем самоконтроля [20]. Во многих исследованиях отмечалось [16; 17; 22; 23], что существуют половые различия в оценках катастрофизации боли: женщины являются более эмоциональными, чем мужчины, и показывают более высокий уровень катастрофизации боли, причем различия также обнаружены по шкалам Мысленная жвачка и Преувеличение, а по шкале Безнадежность статистически значимых различий обычно нет. Предполагается, что такие же результаты должны быть получены и в нашем исследовании, что подтвердит содержательную валидность.

Участники исследования

В исследовании приняли участие 219 человек, в момент опроса не испытывающие болевые ощущения. Такой выбор основывается на предположении, что каждый практически здоровый человек обладает в свернутой форме опытом переживания боли, который можно рассматривать как свернутую форму болевой перцепции, означаемую личным и общественным опытом. Из всех участников исследования 80,4% (n=176) были женского пола, 19,6% (n=43) - мужского. Большинство опрошенных (148 человек; 67,6 %) были студентами различных факультетов РНИМУ, остальная часть выборки представлена работающими респондентами из разных сфер профессиональной деятельности. Возраст участников исследования в среднем составил 22,05 года (медиана - 19,00 лет, стандартное отклонение - 6,74; возрастной диапазон - 18-54 года).

Методики исследования

Участникам исследования предлагались Шкала катастрофизации боли, состоящая из 13 пунктов (см. Приложение), опросник боли Мак-Гилла MPQ в адаптации В.В. Кузьменко и др., 1986 г. [4] для оценки силы и интенсивности боли, Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS [28] в адаптации М.Ю. Дробижева, 1993 г. [2], Шкала самоконтроля Дж. Тангни, Р. Баумайстера и А.Л. Бун в адаптации Т.О. Гордеевой и др., 2016 г. [1].

Оригинальный текст Шкалы катастрофизации боли был переведен на русский язык с помощью языковой службы исследовательского фонда Mapi (Mapi Research Trust; Mapi/ICON Language Services, Lyon, France, https://eprovide.mapi-trust.org), который выбрали авторы методики в качестве лингвистической компании для перевода текста методики на разные языки. Лицензионное соглашение на право использовать перевод методики в научных исследованиях также было получено с помощью исследовательского фонда Mapi. Текст опросника с ключом приведен в Приложении (PCS - Russia/Russian - version of 03 Mar 2017 - Mapi, ID057817 / PCS_AU1.0_rus-RU.doc). Никакой дополнительной работы с текстом методики не проводилось, так как этот текст уже используется в русскоязычных медицинских и психологических исследованиях [3; 8-10], в то время как проверка психометрических свойств методики не осуществлялась.

Процедура исследования

Исследование проводилось анонимно в группах от 2 до 30 человек одновременно по всем методикам. Опросники заполнялись в бланковом формате. Время тестирования не превышало 20 минут. Согласно инструкции, оценки боли и отношения к боли осуществлялись по воспоминаниям самых последних или самых ярких болевых ощущений. Участие в исследовании было добровольным и анонимным. Статистический анализ проводился в программах STATISTICA 10.0 и SPSS Amos v. 21.

Результаты и обсуждение

Описательная статистика и результаты проверки надежности по основным шкалам всех методик приведены в табл. 1. Альфа Гуттмана подсчитывалась при делении вопросов каждой шкалы на четные и нечетные. Согласно критерию Шапиро-Уилка, в отличие от результатов авторов методики «Шкала катастрофизации боли» [22], распределение баллов не подчиняются нормальному закону распределения. Вместе с тем средние значения шкал методики практически совпадают с медианами (различия при округлении составляют не более 1 балла), что является показателем симметричного распределения. Среднее значение итогового показателя превосходит медиану на 2 балла.

Оценка взаимосвязей между различными шкалами методики (табл. 2) показала, что шкалы умеренно коррелируют друг с другом (0,61-0,64) и сильно коррелируют с итоговым баллом. Умеренные связи между шкалами свидетельствует о том, что разные проявления катастрофизации боли (Мысленная жвачка, Преувеличение и Безнадежность), отражающие различные теоретические подходы к феномену катастрофизации, могут быть объединены общим баллом. Полученные в нашем исследовании коэффициенты корреляции выше, чем в работе [22, с. 525], и находятся в узком диапазоне (0,61-0,64), тогда как при разработке оригинальной методики самая сильная связь была получена между шкалами Мысленная жвачка и Безнадежность (r=0,50), а остальные два коэффициента корреляции (между шкалами Безнадежность и Преувеличение и между шкалами Мысленная жвачка и Преувеличение) изменялись в пределах 0,30-0,32 соответственно.

Таблица 1

Описательная статистика Шкалы катастрофизации боли (N=219)

Примечание: М - среднее, Ме - медиана, SD - стандартное отклонение.

Таблица 2

Показатели взаимосвязи (коэффициенты корреляции Пирсона)
между субшкалами Шкалы катастрофизации боли, p<0,001

Показатели внутренней согласованности и надежности шкал методики говорят о высокой согласованности (табл. 1): для шкалы Мысленная жвачка а Кронбаха=0,82; a Гуттмана=0,88; для шкалы Преувеличение а Кронбаха=0,67; для шкалы Безнадежность а Кронбаха=0,83; а Гуттмана=0,86. Высокая внутренняя согласованность получилась и для общего показателя катастрофизации боли (а Кронбаха=0,89; а Гуттмана=0,91). Исключение составляет шкала Преувеличение, для которой альфа Кронбаха оказалась равна 0,67, что на первый взгляд кажется недостаточно высоким показателем. Тем не менее, мы полагаем, что в данном случае можно рассматривать его как свидетельство достаточной внутренней согласованности шкалы, потому что, во-первых, величина альфа Кронбаха зависит от числа пунктов шкалы [26], а в данном случае шкала имеет всего три пункта. Для шкалы, состоящей всего из трех пунктов, альфа, равная 0,67, является приемлемым результатом. Во-вторых, при интерпретации полученного результата также следует учесть, что а-Кронбаха - это нижняя граница оценки надежности и может меняться от выборки к выборке. Например, в работе А.Я. Ледовой и др. [6] для короткой версии опросника MD-8 (8 вопросов) альфа Кронбаха составила 0,68 для выборки пользователей Facebook и 0,88 - для выборки студентов-психологов. В-третьих, как отмечает О.В. Митина, альфа Кронбаха в пределах 0,65-0,75 вполне достаточно для личностных конструктов: «... слишком высокий показатель свидетельствует об узости измеряемого конструкта, а значит о его чрезмерной специфичности, и, как следствие, о довольно ограниченной применимости. В любом случае не существует однозначно принятых границ диапазона, в котором а-Кронбаха должна лежать. Следует руководствоваться рекомендациями и здравым смыслом: неправомерно ожидать от шкалы, предназначенной для диагностики мотива или эмоции, которые сами по себе весьма динамичны, высокой согласованности ответов на пункты, предназначенные для измерения этих конструктов. а-Кронбаха равная 0,6 в этом случае - хороший показатель. <...> Устойчивые личностные конструкты должны иметь а-Кронбаха 0,65-0,75» [7, с. 235-236]. В-четвертых, полученные нами значения альфа для всех трех шкал методики (0,82; 0,67 и 0,83) полностью соотносятся со значениями альфа для соответствующих шкал, полученными М. Салливаном при разработке методики и оценке ее надежности, и даже превосходят их [18, с. 525]. Аналогичная ситуация характерна, например, и для немецкоязычной и франкоязычной адаптации опросника с альфами Кронбаха по шкалам 0,89; 0,67; 0,88 [18] и 0,72; 0,66; 0,74 [25], что не помешало авторам признать их версии переводов приемлемыми. Безусловно, внутреннюю согласованность легко увеличить, добавив один или два дополнительных пункта, но в таком случае диапазон изменения шкалы изменится и результаты русскоязычной версии методики будут несравнимы с результатами других версий.

Для предварительной проверки внутренней структуры методики был проведен эксплораторный факторный анализ (метод главных компонент, вращение Варимакс). Результаты представлены в табл. 3. О том, что в результате применения опросника получается трехфакторная структура, свидетельствует то, что три фактора объясняют 62% общей дисперсии, что вполне достаточно, и, кроме того, только три собственных значения корреляционной матрицы превосходят единицу (критерий Кайзера). Видно также (табл. 3), что несмотря на различное количество вопросов в шкалах, факторы оказываются равноправны, так как объясняют примерно одинаковый процент общей дисперсии. В работе М. Салливана и С. Бишопа [22] общий процент объясненной дисперсии составил 59%, что практически совпадает с нашими показателями, но факторы были неэквивалентны по объясняемой дисперсии: 41% объяснял фактор 1 (Мысленная жвачка, 4 вопроса), 10% - фактор 2 (Преувеличение, 3 вопроса) и 8% - фактор 3 (Безнадежность, 6 вопросов) [22, с. 525]. Для пунктов 1 и 9 факторные нагрузки получились низкими, что может свидетельствовать о необходимости изменения формулировок некоторых вопросов и проведении дополнительного исследования.

Таблица 3

Конфирматорный факторный анализ, проведенный для сравнения однофакторной модели (только общий показатель катастрофизации боли) и трехфакторной модели (три взаимосвязанных показателя катастрофизации боли, представлена на рис.), показал, что для трехфакторной модели некоторые индексы соответствия оказались немного выше (CFI=0,83), а AIC ниже (табл. 4).

Тем не менее, отсутствие различий в RMSEA, GFI, x2/df и небольшие различия в величине AIC (табл. 4) говорят о том, что как трехфакторная модель, так однофакторная модель практически одинаково хорошо описывают полученные данные. Результаты применения критерия хи-квадрат показывают несоответствие модели полученным данным, что является обычным для больших выборок, так как данный критерий чувствителен к размеру выборки. Относительный (или нормированный) хи-квадрат x2/df и для одной, и для второй модели равен 2,5 (меньше 3), что показывает хорошее соответствие. Индексы GFI=0,90 и CFI=0,82-0,83 не велики и находятся на границе соответствия, что позволяет характеризовать модели только как приемлемые. Показатель RMSEA для обеих моделей равен 0,08, что также говорит только об умеренном соответствии. Тем не менее, значения SRMR

оказались менее 0,08, что показывает хорошее соответствие. Таким образом, результаты конфирматорного факторного анализа в целом говорят об умеренном соответствии моделей полученным данным. Неожиданным результатом оказался весовой коэффициент между шкалами Мысленная жвачка и Безнадежность, который превосходит единицу, что не говорит в пользу трехфакторной модели и может свидетельствовать о том, что связи между тремя шкалами методики слишком сильные, чтобы представлять собой самостоятельные конструкты.

Рис. Трехфакторная структурная модель Шкалы катастрофизации боли

 Примечание: номера вопросов совпадают с номерами в Приложении.

Таблица 4

Предполагалось, что женщины окажутся более эмоциональными, чем мужчины, и покажут более высокий уровень катастрофизации боли [16; 17;   22;   23]. Действительно, точно так же, как и в работе М. Салливана и С. Бишопа [22], были обнаружены статистически значимые различия по полу в общей оценке катастрофизации боли (t(217)=2,14; p<0,003): женщины набрали больше баллов (M=19,6; SD=10,6), чем мужчины (M=15,8; SD=8,8). Рассмотрение отдельных шкал показало, что женщины набирают больше баллов по шкале Мысленная жвачка (женщины: M=7,8, SD=4,0; мужчины: M=6,2, SD=3,7 при t(217)=2,49, p=0,014), но различия по шкалам Преувеличения и Безнадежности не достигли уровня статистической значимости (женщины: M=4,2, SD=2,8; мужчины: M=3,7, SD=2,5 при t(217) = 1,12, p=0,27 и женщины: M=7,5, SD=5,3; мужчины: M=6,0, SD=4,2 при t(217)=1,80, p=0,08 соответственно).

Анализ взаимосвязей тревоги и депрессии с показателями катастрофизации боли (табл. 5) показал, что с тревогой умеренно коррелируют шкалы Преувеличение и Безнадежность, а также общий показатель катастрофизации. Связи с депрессией оказались слабыми, хотя и статистически значимыми, что сопоставимо с другими ранее полученными результатами (например, [13]).

Таблица 5

Взаимосвязи (коэффициенты корреляции Пирсона) оценок боли, тревоги и депрессии с показателями катастрофизации боли

Примечания.   *   – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001. ИЧВД – индекс числа выбранных дескрипторов; РИБ - ранговый индекс боли.

М. Салливан также отмечает [23, с. 53], что корреляция между оценками болевых ощущений и катастрофизацией является одним из самых хорошо реплицируемых результатов: в корреляциях первого порядка катастрофизация объясняет от 7 до 31% дисперсии оценок боли, причем эти связи обнаружены для различных методик измерения боли и для различных групп респондентов. Результаты наших измерений (табл. 5) показывают, что слабые и умеренные связи наблюдаются между шкалами МакГилловского опросника боли и катастрофизацией, причем наибольшее количество связей обнаружено для аффективного компонента боли (воздействие боли на психику), как и ожидалось. Из всех шкал методики катастрофизации наибольшее количество связей с оценками боли получен для шкалы Безнадежности.

Сравнение группы «катастрофизаторов» (верхняя треть значений по шкале катастрофизации боли, более 21 балла) и «некатастрофизаторов» (нижняя треть значений по шкале катастрофизации боли, менее 14 баллов) показало, что, как и предполагалось, самоконтроль существенно выше в группе «некатастрофизаторов» (в среднем на 4 балла; t(154)=3,00; p=0,003). Таким образом, результаты, полученные с использованием Шкалы катастрофизации боли, согласуются с результатами, полученными ранее в других исследованиях, что позволяет говорить о хорошей конструктной валидности опросника.

Заключение

Известно, что боль - не только психофизиологическое, но и эмоциональное состояние человека. Психологические составляющие боли имеют важное значение как для переживания острой боли, так и для хронизации болевого синдрома, а в некоторых случаях являются ведущим фактором, влияющим на течение и исход заболевания [9; 11]. Проведенное исследование позволяет заключить, что

основные психометрические характеристики методики «Шкала катастрофизации боли» условно отвечают требованиям надежности и конструктной валидности, а описательные статистики шкал методики сходны с полученными в оригинальном исследовании. Как и предполагалось, обнаружено наличие статистически значимых связей между оценками катастрофизации боли и оценками силы и интенсивности боли, причем наибольшее количество связей с различными оценками боли получено для шкалы Безнадежность. Таким образом, полученные данные свидетельствует о том, что оценочные свойства этой шкалы связаны с различными психологическими аспектами восприятия боли - от болевых ощущений до эмоциональных переживаний. Установлено, что оценки катастрофизации боли оказались связаны также с уровнем самоконтроля: «катастрофизаторы», как правило, обладают более низким уровнем самоконтроля. Полученные половые различия также воспроизводят полученные ранее результаты. Таким образом, данная методика является психологическим диагностическим инструментом для оценки психологической составляющей отношения к боли и индивидуальных особенностей ее восприятия и может применяться для исследовательской работы и решения прикладных задач в психологии. При этом можно рекомендовать применение параллельных диагностических методик, например, методик на оценку боли и особенностей эмоциональной сферы, что в значительной степени может повысить надежность получаемых результатов. Сохранение структуры оригинального опросника позволяет сравнивать результаты, полученные на русскоязычных выборках, с результатами исследований других стран. В то же время, представленная модель не показывает идеального соответствия полученным в этом исследовании данным, что свидетельствует о необходимости дополнительной проверки психометрических свойств методики на других выборках и, возможно, модификации формулировки вопросов либо структуры самого опросника.