Медико-психолого-социальная помощь детям с обратимыми формами нарушенного психического развития

В практике оказания медико-психолого-педагогической помощи детям с проблемами развития и поведения нередко дизонтогенетические расстройства, сопровождающиеся снижением интеллекта в сочетании с расстройствами речи, школьных навыков и нарушениями поведения, рассматриваются в рамках выраженных форм «органические психические расстройства», «умственная отсталость» или «задержка психического развития церебрально-органического генеза», что ограничивает в дальнейшем возможности ребенка для возвращения в нормативную образовательную среду [9].

Наш социально-клинический опыт работы с детьми, имеющими психические и поведенческие расстройства, позволяет считать, что существенный вклад в развитие междисциплинарного подхода при оказании комплексной медико-психолого-педагогической помощи детям вносит представление о пограничных психических расстройствах [1; 8]. Для оценки пограничного психического расстройства (ППР) принципиально важным является положение о потенциальной возможности их обратного развития или успешной компенсации с восстановлением позитивной социальной адаптивности.

Предлагаемая модель медико-психолого-социальной помощи детям с ППР дизонтогенетического регистра разработана для учреждений, в которых образовательный процесс организован по общеобразовательным программам и регулируется нормативными документами Минобразования России [2;  4]. К ним относятся: общеобразовательные учреждения (школы, лицеи, гимназии, центры образования), общеобразовательные школы- интернаты, образовательные учреждения для детей дошкольного и младшего школьного возраста (начальная школа-детский сад, начальная школа-детский сад компенсирующего типа, прогимназия), дошкольные образовательные учреждения (детский сад, центр развития ребенка-детский сад).

Модель комплексного медико-психолого-социального сопровождения детей, имеющих отклонения в возрастном психическом развитии, в условиях различных социальных экосистем, в частности образовательной среды, по нашему мнению, должна удовлетворять ряду требований:

1.       Первичная квалификация психического расстройства пограничного уровня в соответствии с разработанной типологией, осуществляемая детским психиатром.

2.       Включение врача-психиатра в консультативно-диагностический и коррекционно-реабилитационный процесс в течение периода пребывания детей в образовательном учреждении.

3.       Психопатологический анализ структуры пограничной интеллектуальной недостаточности с привлечением результатов нейропсихологического и нейрофизиологического исследований, ориентированный на выделение дифференцированных вариантов (подтипов) расстройств.

4.       Модульный принцип построения дифференцированных социо-терапевтических программ с учетом выделенных типов ППР;

5.                  Ориентация модели на оптимальную интеграцию детей в общеобразовательную среду.

С целью оптимизации организационно-методического обеспечения медико- психолого-социального сопровождения детей с ППР создается межведомственная координационная служба (Координационный совет), в состав которой наряду со специалистами образовательного учреждения входят врач-педиатр районной поликлиники (или образовательного учреждения) и участковый детский психиатр. Непосредственное включение профессиональной деятельности участкового детского психиатра в диагностическую, лечебно-профилактическую и коррекционно-реабилитационную работу образовательного учреждения компенсирующего вида дает возможность:

-       раннего выявления дифференцированных типов ППР;

-       осуществления лечебно-профилактических мероприятий с учетом динамического наблюдения за детьми в образовательном процессе;

-       координированного взаимодействия медицинских мероприятий с различными

видами           коррекционно-реабилитационных         занятий,          осуществляемых

специалистами образовательного учреждения.

Медико-психолого-социальное сопровождение детей с ППР осуществляется в двух направлениях: многоосевая диагностика дифференцированных форм ППР и комплексная полипрофессиональная коррекционно-реабилитационная работа.

Базисными в многоосевом диагностическом обследовании детей с ППР дизонтогенетического регистра выступают четыре оси, дифференцированные с опорой на данные междисциплинарных исследований:

•       ось   индивидуального психического развития ребенка (в соответствии с возрастными нормативами);

•       ось   психических расстройств (ведущие психопатологические симптомы и синдромы, дизонтогенетические симптомы и синдромы);

•       ось, оценивающая соотношение симптомов повреждения (нарушения структуры психической деятельности), нарушения темпа развития (снижение возрастного уровня психической деятельности, в том числе по типу недоразвития), функционально-динамических сдвигов;

•       ось оценки динамики психопатологических симптомокомплексов и расстройств психического развития [3].

Применение изложенных принципов многоосевой диагностики психических расстройств в детском возрасте позволяет решать актуальные вопросы отграничения дизонтогенетических                                                              проявлений            от             психопатологических            феноменов,

характерологических и поведенческих нарушений, а также от возрастных непатологических (психологических) аналогов и непатологических девиаций личности. Такой подход к проблемам психического развития и здоровья детей расширяет возможности качественного клинико-психопатологического анализа психического состояния детей с ППР, дает дифференциально-диагностическую оценку признаков развития (индивидуально­типологических особенностей, компенсаторных образований личности, социальной ситуации развития, динамики возрастного психического развития), позволяет выявить первичное нарушение и дать его структурно-динамическую характеристику.

Одним из адекватных методов качественного анализа целостной картины отклоняющегося онтогенеза является системный нейропсихологический анализ состояния высших психических функций (ВПФ). Он позволяет проводить клинико-психологическую квалификацию, в частности степени сформированности структурных компонентов психических процессов, характера соотношения дефицитарности базальных и интеллектуальных функций, степени выраженности дефекта и вовлеченности ВПФ, характера внутри- и межсистемных отношений [6].

Нейропсихологические исследования показывают, что независимо от этиологии ППР механизмом структурно-динамических отклонений является замедление формирования ЦНС, которое может быть вызвано как органическими факторами, так и различными депривационными влияниями. Нейропсихологическая картина аномалий развития характеризуется рядом признаков, в том числе несформированностью наиболее сложных форм межанализаторной интеграции и нарушением избирательных состояний активности. Эти состояния активности лежат в основе целенаправленного поведения и проявляются в процессе возникновения намерений, программирования действий, стойкой регуляции и контроля над их протеканием. Вместе с тем на познавательные способности ребенка напрямую влияет слабость общих неспецифических активационных функций, отражающихся на энергообеспечении психической деятельности, активности и тонуса коры головного мозга, нейродинамике. Данные нейропсихологического обследования объективизированы и верифицированы ЭЭГ-исследованием. ЭЭГ-параметры свидетельствуют о снижении частотных характеристик и выраженности альфа-ритма, усилении медленноволновой активности в передних отделах полушарий и усилении диффузной медленноволновой тета- и дельта-активности в ответ на гипервентиляцию, а также о снижении скорости восстановления фоновой ритмики после окончания гипервентиляции, слабой выраженности реакции усвоения предъявляемых фотостимулов в диапазоне частот собственного альфа-ритма [7].

С учетом проведенного нами системного анализа ППР у детей 6-9 лет были выделены типы ППР дизонтогенетического регистра и в соответствии с ведущими психопатологическими симптомокомплексами разработаны технологии оказания комплексной помощи детям в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида [10].

Систематика дизонтогенетических психических расстройств обратимого характера представлена следующими типами [11]: ретардированный, «церебральная альтерация», депривационный.

Ретардированный тип характеризуется задержанным по возрасту темпом психического развития в виде эмоционально-волевой и личностной незрелости (инфантилизм) или парциальной задержкой отдельных компонентов высших психических функций.

Тип «церебральная альтерация» связан с ранним негрубым резидуально­органическим поражением мозга, включая органические эмоционально-лабильные астенические расстройства (простой и осложненный церебрастенический симптомокомплекс).

Депривационный тип обусловлен длительным социально-стрессовым воздействием (преимущественно различные формы семейной депривации), протекает по типу пролонгированных реакций на стресс или ретардированного варианта с преимущественно интеллектуальными нарушениями.

В зависимости от типа ППР детям может быть рекомендована дифференцированная медико-психолого-социальная помощь. Базовые механизмы психических расстройств, связанные с этиопатогенезом ППР, определяют объекты («мишени») медико-социальной помощи, основные направления коррекционно-формирующего обучения и лечебно­профилактического (лечебно-терапевтического) воздействия [5; 10].

Медико-психолого-социальная помощь детям сретардированным типом ППР.

Объектом («мишенью») медико-социальной помощи при ретардированном типе ППР являются несформированные по возрасту психические процессы и личностная незрелость детей.

Комплекс используемых методических приемов формирующего обучения направлен на решение следующих задач:

•      формирование задержанных по возрасту психических процессов;

•      развитие произвольной организации общего поведения и коммуникативных навыков;

•      обеспечение психологической готовности ребенка к школьному обучению.

Обязательными компонентами такого воздействия являются:

- развитие интеллектуальных возможностей ребенка с опорой на знаково­символическую функцию;

-      овладение операциями наглядно-образного мышления с использованием схем и условных обозначений;

-       формирование пространственных и квазипространственных функций;

-      формирование мотивов, ориентированных на обобщенные социально заданные нормы (учебные, социальные, нравственные);

-      развитие устойчивых эмоциональных представлений («обобщение переживаний»), в частности обобщенного положительного отношения к задачам учебного типа. Стратегией формирующих программ является создание зоны ближайшего развития

личности и деятельности ребенка в процессе специально организованного социального взаимодействия ребенка со взрослым. В образовательном процессе используются приемы произвольного программированного обучения; помогающие специалисты формируют у ребенка «позицию школьника» и поведение, направленное на реально достижимую цель успешного обучения.

Лечебно-профилактические мероприятия включают:

•       общеукрепляющую терапию;

•      стимулирующую терапию с использованием витаминов группы «В» и ноотропных препаратов;

•       динамическое наблюдение детского психиатра.

Медико-психолого-социальная помощь детям с ППР по типу церебральной альтерации.

Объектом («мишенью») медико-социальной помощи при ППР по типу церебральной альтерации являются поврежденные звенья в структуре психических процессов и нейродинамические нарушения.

Комплекс приемов коррекционно-развивающего обучения направлен на решение следующих задач:

•      стимуляция развития функций, отстающих от возрастных показателей («прямые» методы);

•      размыкание образовавшихся в ходе отклоняющегося развития аномальных связей, базирующихся на стихийно сложившихся компенсаторных механизмах;

•      формирование новых комплексов внутри- и межсистемных взаимодействий с использованием методов замещающей афферентации из фонда нарушенной функциональной системы и создание новых функциональных систем («обходные» приемы).

«Прямые» методы строятся по законам дидактики и используются в педагогике и общей психологии. «Обходные» приемы включают в работу новые звенья, не принимавшие прежде прямого участия в реализации нарушенной функции. Разработка плана коррекционной помощи опирается на нейропсихологический анализ состояния ВПФ.

Лечебно-профилактическая помощь включает в себя:

•       комплекс оздоровительных мероприятий;

•       психотерапевтическое лечение;

•       общеукрепляющую терапию;

•      специальное лечебное воздействие (дегидратационная терапия, терапия ноотропами);

•      динамическое наблюдение детского психиатра.

Динамическое наблюдение детского психиатра и дифференцированное медикаментозное и психотерапевтическое лечение являются обязательным компонентом медико-социальной помощи детям с данным типом ППР.

Для эффективного проведения коррекционно-развивающего обучения, психотерапевтической и медикаментозной коррекции целесообразно временное (от трех до шести месяцев) изменение учебной нагрузки и согласование графика образовательного' процесса с детским психиатром, который в зависимости от состояния ребенка вносит изменения в коррекционно-реабилитационную программу.

Медико-психолого-социальная помощь детям с депривационным типом ППР.

Объектом («мишенью») медико-социальной помощи при депривационном типе ППР выступают аффективно-тревожные расстройства, дефицитарные когнитивные процессы, несформированные по возрасту социальные навыки общения.

Комплекс специфических мероприятий психолого-педагогического воздействия включает в себя:

•      формирующее обучение с акцентом на развитие общей организации поведения и коммуникативных навыков;

•      коррекционное обучение, направленное на компенсацию когнитивных нарушений;

•      адаптация режима учебных занятий и структуры образовательных программ к особенностям психического состояния детей с опорой на компоненты лечебной педагогики с седативно-релаксационным содержанием.

Лечебно-профилактическое воздействие включает в себя:

•      комплекс оздоровительных мероприятий;

•      общеукрепляющую терапию;

•      седативную терапию;

•      методы рефлексо- и психотерапии (включая аутогенную тренировку, тренинги общения, формирования социальных и школьных навыков);

•       медикаментозное лечение: производные гамма-аминомаслянной кислоты, многокомпонентные лекарственные средства;

•       динамическое наблюдение детского психиатра.

Опыт научно-практической работы по оказанию медико-псисхолого-социальной помощи детям с нарушенным психическим развитием подтверждает возможность и целесообразность использования психофармакологических средств при различных формах дизонтогенетических ППР. Следует отметить, что применение психофармакологических средств оправдано лишь как дополнительная мера реабилитационной и психопрофилактической работы с детьми, имеющими ППР. Выбор конкретных фармакологических средств осуществляется с учетом механизма их действия. Необходимо соблюдать принцип дифференцированного назначения лекарственных средств в зависимости от модальности, интенсивности и длительности стрессового фактора, от степени выраженности дефекта и его локализации, возрастной нервно-психической реактивности, а также в зависимости от информированного согласия родителей.

Эффективность медико-социальной помощи детям с дизонтогенетическими ППР целесообразно оценивать по следующим критериям:

•       положительная динамика дизонтогенетических симптомокомплексов (формирование/восстановление ВПФ в соответствии с возрастными нормативами, формирование произвольных форм регуляции);

•       сглаживание и редукция психопатологической симптоматики (уменьшение выраженности невротических расстройств, церебрастенических проявлений, гармонизация эмоционально-волевой сферы, компенсация личностной и психической незрелости);

•       повышение уровня адаптивного функционирования (улучшение познавательной деятельности и коммуникации в социально значимых для ребенка сферах жизнедеятельности - в школе и семье).

Используется 4-балльная шкала количественной оценки: 0 баллов - отсутствие динамики; 1 балл - незначительная положительная динамика; 2 балла - выраженное улучшение; 3 балла - полная редукция симптома.

Медико-социальная помощь детям с ППР дизонтогенетического круга реализуется как полипрофессиональная программа консультативно-диагностической и коррекционно­реабилитационной деятельности в условиях образовательной среды. Эта модель требует активного участия детского психиатра в медико-психолого-социальном сопровождении детей с проблемами развития и поведения и разработки алгоритма дифференцированной помощи с опорой на социально-психиатрический подход. Основными структурными элементами развиваемой модели являются многоосевой принцип диагностики, позволяющий проводить системный анализ многоуровневой клинической картины ППР; этиопатогенетическая систематика ППР, охватывающая ведущие психопатологические симптомокомплексы, патобиологические и психосоциальные факторы развития психических расстройств; модульный принцип дифференцированных коррекционно- реабилитационнных программ с учетом выделенных типов ППР; бригадное междисциплинарное и межведомственное взаимодействие специалистов различных социальных практик.

Такой подход к проблемам психического здоровья детей позволяет оптимизировать уровень адаптивности и психосоциального функционирования учащихся.