Модель психического (theory of mind) и нейрокогнитивное функционирование при шизофрении

В последние два десятилетия многие исследователи занимаются изучением проблемы функционирования модели психического при шизофрении [1]; [4]; [6]; [7] и др. Модель (или теория) психического (theory of mind) - это система концептуализации знаний о своем психическом, ментальном мире и психическом других людей [3]. В структуре модели психического выделяются следующие компоненты: понимание эмоций, намерений, желаний других людей, предсказаний их действий на основе их желаний и мнений, понимание ментальной причинности, обмана, метафор, иронии, неловких ситуаций и прочего, возникающих между людьми [18].

Установлено, что больные шизофренией хуже справляются с задачами на модель психического по сравнению со здоровыми испытуемыми и эти нарушения являются характерными для шизофрении [10]; [13]. Снижение социального функционирования и нарушения социального познания, к которым относится модель психического - признанный маркер шизофрении. Родственники первой степени имеют шизотипические особенности, и для них тоже характерны ошибки в решении задач на модель психического, что указывает, по мнению ряда авторов, на то, что это характерный для шизофрении эндофенотип, хотя данный вопрос на сегодняшний день так и остаётся спорным [7]; [8]; [15].

В настоящий момент среди ученых нет единой точки зрения на проблему снижения функционирования модели психического при шизофрении [18], однако существуют исследования, обнаруживающие как схожие друг с другом, так и противоречащие друг другу механизмы нарушения модели психического. Данная статья посвящена рассмотрению проблемы взаимосвязи модели психического и нейрокогнитивного функционирования при шизофрении.

Ещё в 90-х годах ряд зарубежных авторов отмечал влияние нарушений во фронтальных областях мозга (гипофронтальность) и специфического когнитивного дефицита на социальное функционирование больных шизофренией, при этом гипофронтальность была названа основой нарушений социальных навыков [2]. Также было обнаружено, что нейробиология социальных когнитивных функций в целом затрагивает области преимущественно префронтальной коры и задней височной борозды, височных полюсов, структурные или функциональные нарушения которых часто констатируются при шизофрении [19].

Активно изучается вклад нейрокогнитивного дефицита в нарушения функционирования модели психического. Обнаруживается вклад преимущественно фронтальной коры мозга в успешное функционирование модели психического [9]. Можно утверждать, что существует комплекс перекрывающихся нейросетей, которые опосредуют функционирование модели психического и зависят от контекста происходящего и степени произвольного контроля [4].

J. D. Steele et al. (Дж. Д. Стил и соавт.) показали, что активация эмоциональной части медиальной префронтальной области обнаруживалась примерно в 90% исследований функционирования модели психического и в половине исследований эмоциональной перцепции. Согласно их мнению, некоторые зоны мозга обеспечивают как когнитивный, так и эмоциональный аспекты социального познания [20]. E. Brunet-Gouet et al. (Э. Брюне-Гуэт и соавт.) отмечают, что в нейровизуализационных исследованиях, которые сравнивали больных шизофренией со здоровыми людьми, была отмечена аномальная гемодинамическая реакция в медиальной префронтальной коре, префронтальной коре, амигдале, верхнетеменной области мозга, то есть в совокупности областей, обеспечивающих социальные когниции [12].

Отдельно можно выделить предпринятые исследователями попытки изучить анатомо-патологическую основу модели психического. N. C. Andersen et al. (Н. K. Андерсен и соавт.) исследовали при помощи ПЭТ состояние модели психического у больных шизофренией, не получающих медикаментозного лечения [5]. При решении задач, требующих построения модели психического, у больных шизофренией, по сравнению со здоровыми испытуемыми, наблюдается уменьшение притока крови во многих областях левого полушария: фронтальной и зрительной ассоциативной зоне, задней части гиппокампа и островке. Поток был также снижен в контралатеральных областях мозжечка и червя мозжечка, таламуса и задней части островковой зоны. При этом поток увеличивался в правом полушарии, включая фронтальную и теменную области, островок, зоны зрительного анализатора, подушечки. Предположительно, активация потока в правом полушарии возникает для компенсации дефицита в левом полушарии [5].

В некоторых исследованиях обнаруживается связь между функционированием модели психического и памятью, рабочей памятью и исполнительными функциями. У больных шизофренией обнаруживаются нарушения всех этих функций. Авторы предполагают, что нарушения функционирования модели психического вторичны по отношению к когнитивному дефициту [13]. По мнению исследователей, это косвенно подтверждается тем, что по мере улучшения рабочей памяти отмечается улучшение функционирования состояния модели психического [8]. В целом, по мнению E. Bora et al. (Э. Бора и соавт.), снижение функционирования модели психического при заболеваниях круга шизофрении является проявлением общего когнитивного дефицита и может быть скорее остаточным симптомом, нежели специфическим маркером шизофрении [8]. Авторами утверждается, что нарушения функционирования модели психического вторичны по отношению к когнитивным нарушениям, вызванным неблагополучием фронтальных областей у больных шизофренией. При этом прочих когнитивных нарушений недостаточно для того, чтобы объяснить нарушения модели психического у пациентов в психозе или с выраженными негативными симптомами.

Также существуют исследования, в которых не было обнаружено взаимосвязи между моделью психического и когнитивным функционированием, однако было обнаружено снижение функционирования модели психического у непораженных родственников больных шизофренией. Так, I. Janssen et al. (И. Янссен и соавт.) указывают на особое значение нарушений модели психического как на показатель предрасположенности к шизофрении [17]. По мнению исследователей, они лишь отчасти связаны с когнитивным функционированием. Нарушения в функционировании модели психического наблюдаются у больных шизофренией на разных этапах становления ремиссии. S. Anselmetti et al. (С. Ансельметти и соавт.) было обнаружено снижение функционирования модели психического у больных шизофренией и непораженных родственников, при этом оно не коррелировало с выполнением когнитивных тестов [6].

Существует предположение, что дефицит функционирования модели психического - это характерная особенность при шизофрении, не зависящая от интеллекта и уровня когнитивного функционирования [14]. Более того, некоторые считают, что дефицит функционирования модели психического является не просто характерной самостоятельной особенностью, но обязательной чертой, маркером шизофрении, поскольку он был обнаружен и у здоровых сиблингов, у лиц с шизоидной акцентуацией и у больных шизофренией в ремиссии. Дефицит функционирования модели психического присутствует длительно, устойчиво, обнаруживается у людей из группы риска и, возможно, независим от прочих когнитивных функций [16]. М. В. Алфимовой были обнаружены коммуникативные аномалии у непораженных родственников первой степени [1]. По мнению автора, внимание и память не оказывают влияния на нарушения общения у больных, кроме того, нарушения внимания и памяти не связаны с пониманием модели психического другого.

Подводя итоги, можно сделать вывод, что отделы мозга, обеспечивающие функционирование модели психического, более или менее изучены: её основными компонентами считаются регионы медиальной префронтальной коры и задневисочные зоны, включая височно-теменную область. Однако нет безусловного влияния когнитивного функционирования на понимание модели психического при шизофрении, поскольку не во всех исследованиях обнаруживается их взаимосвязь. Таким образом, во взгляде на связь когнитивного функционирования и модели психического при шизофрении существует противоречие, которое может свидетельствовать о сложном и непрямом влиянии нарушений функционирования мозга при шизофрении на состояние социальных когниций. Возможно, часть противоречий по данному вопросу, обнаруженная в данных разных авторов, может быть снята, если уравнивать выборки испытуемых больных шизофренией по полу, возрасту, ведущему психопатологическому синдрому и времени начала заболевания.

Финансирование

Работа выполнена при финансовой поддержке Российского гуманитарного научного фонда (проект №14-36-01309 «Культурная специфичность и универсальность нормативных оценок слов и изображений»)