Антисоциальное расстройство личности у подростков и юношей: методология и диагностика

Человек с психопатией или социопатией, безответственно манипулирующий чувствами других, склонный к риску и не испытывающий вины за совершенные поступки — труднейший клиент в кабинете психолога. Антисоциальное расстройство личности остается одним из самых обременительных для общества среди психических расстройств, что обусловлено прочной связью с криминальным и насильственным поведением, ранней смертностью, семейными дисфункциями, проблемами трудоустройства, алкоголизмом и наркоманией [22; 32]. Кроме того, лица с антисоциальным расстройством личности тяжело поддаются терапии, как собственно личностных проблем, так и сопутствующих, таких, в частности, как злоупотребление психоактивными веществами [24]. Учитывая, что формирование личности, и, соответственно, личностных аномалий, происходит в подростковом и юношеском возрасте, исследовательский интерес направлен на возможности диагностики и коррекции именно в этих возрастах.

Международная диагностика

Понятие «антисоциальное расстройство личности», принятое в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам DSM-5, подразумевает устойчивый паттерн пренебрежения правами других и нарушения этих прав и включает три или более следующих признаков: несоблюдение социальных норм, в том числе правовых, лживость, импульсивность, раздражительность и агрессивность, пренебрежение безопасностью (своей или других), постоянная безответственность и отсутствие раскаяния. Постановка диагноза возможна в возрасте от 18 лет, причем перечисленные индикаторы должны проявляться с 15 лет, а до этого возраста должны быть зафиксированы признаки расстройства поведения [9]. В параллели с этой диагностической категорией находится категория «диссоциальное личностное расстройство», которая входит в Международную классификацию болезней (МКБ-10) под шифром F60.2 и характеризует лиц, пренебрегающих социальными обязанностями, черствых и равнодушных к окружающим, не соблюдающих социальные нормы, агрессивных, склонных обвинять других и оправдывать себя, конфликтных и труднокоррегируемых [3]. Оба приведенных термина ассоциируются также с понятиями «социопатия» и «психопатия». Следует отметить, что в зарубежной клинической психологии, в особенности если речь идет о лицах, нарушающих закон, чаще используется понятие «психопатия». В планируемой к принятию в 2022 г. новой классификации МКБ-11 введен домен «диссоциальность», включающий не только степень выраженности личностных нарушений, но и патологические личностные черты (эгоцентризм и отсутствие эмпатии, выражающиеся в неуважении к правам и чувствам других) и имеющий значительное сходство с основными чертами антисоциального расстройства. При этом при анализе перехода от МКБ-10 к МКБ-11 отмечено, что диссоциальность как черта может быть также относительно выраженной у лиц с нарциссическим и истерическим расстройством личности [5].

Хотя термин «психопатия» не институционализирован и не является официальным для статистических документов, исторически он предшествовал другим категориям, а в настоящее время очень часто встречается в специальной литературе в качестве аналога антисоциального расстройства личности, поэтому следует уделить ему особое внимание.

Появившись впервые в немецкой психиатрии, понятие «психопатия» хотя и относилось, прежде всего, к асоциальным личностям, было, скорее, связано с представлениями о личностных расстройствах широкого спектра. Именно так его восприняли и российские психиатры, вслед за немецкой традицией до 90-х годов ХХ века разрабатывавшие концепцию психопатий как личностных дисгармоний, отличающихся тотальностью, стабильностью и ведущих к социальной дезадаптации [2].

В отличие от этого в англоязычных странах акцент в трактовке понятия «психопатия» первоначально делался не столько на личностных чертах, сколько на особенностях поведения, которое имело агрессивный, безответственный и в целом асоциальный характер [1]. Крупный шаг в развитии представлений о психопатии был совершен Херви Клекли (Hervey Cleckley), предложившим ввести категорию «психопатической личности» как отдельную клиническую единицу. Ее основными свойствами были дисфункции межличностных отношений и дефицит эмоций. Описание типичного психопата, составленное Х. Клекли, содержало такие признаки, как внешний шарм, эгоцентризм, ненадежность, низкое чувство вины и отсутствие угрызений совести, неспособность учиться на собственном опыте и мало мотивированное антисоциальное поведение [6].

Роберт Хейр (Robert Hare) развил концепцию психопатии, опираясь на несколько сфер и базовых характеристик личности. Одной из них, наряду с деструктивными отношениями с окружающими, дефицитом чувства вины и эмпатии, является антисоциальное поведение [16, 17]. Психодиагностический опросник, разработанный на основе этих критериев — Контрольный лист психопатии, обновленная версия (Psychopathy Checklist — revised; PCL-R), получил распространение в области оценки риска противоправного поведения [14]. Первоначально Хейр позиционировал двухфакторную структуру методики, оценивающей психопатию, включающую психопатические личностные черты и поведенческий стиль. В более позднем варианте в ней фигурируют четыре основные группы факторов: интерперсональные отношения (склонность к манипулированию и лжи, переоценка Я), аффективные особенности (слабая способность к эмпатии, низкое чувство вины), жизненный стиль (импульсивность, поиск дополнительной стимуляции) и антисоциальное поведение (подростковая делинквентность, слабый контроль поведения).

Появление в DSM-5 диагностической категории «антисоциальное личностное расстройство» было встречено Хейром критически. Он счел ее не вполне соответствующей «психопатии», слишком широкой и, в отличие от психопатии, оцениваемой с помощью его диагностического инструмента, не имеющей прогностической валидности [15].

Исследователь психопатии психолог Дэвид Кук (David Cooke), первоначально сотрудничавший с Хейром, а затем регулярно критиковавший его подход [8; 25], совместно с коллегами разработал собственную концепцию психопатии. Принципиальное различие в их подходах заключается в том, что Хейр включает в свою концептуальную и диагно - стическую систему трактовки психопатии антисоциальное поведение субъекта в качестве одного из основных критериев, тогда как с точки зрения Кука такое поведение является следствием определенной совокупности личностных черт и не должно фигурировать в самом понятии «психопатия» изначально. Структура психопатической личности была построена Куком и его соавторами на основе опроса специ - алистов по психическому здоровью, работавших с психопатическими личностями [7]. В результате были выделены шесть основных сфер — когнитивная, эмоциональная, поведенческая, сферы привязанности, доминирования и самооценки. Каждая из сфер имела собственные частные показатели. Была также разработана методика диагностики психопатии — «Всесторонняя оценка психопатической личности» (The Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality, CAPP), отличающаяся хорошей валидностью и одномерностью субшкал, направленных на разные сферы [20].

Антисоциальное расстройство личности
и подростково-юношеский возраст

Вопрос о постановке диагноза «личностное расстройство» в подростковом возрасте всегда был дискуссионным [27]. Большинство личностных аномалий могут фиксироваться с шестнадцати лет, однако именно антисоциальное расстройство личности, как уже говорилось, имеет наиболее жесткое возрастное ограничение «снизу» — восемнадцатилетний возраст. Подростковый возраст предполагает несформированность личностной структуры, что не позволяет еще говорить о наличии личностного расстройства. Кроме того, следует подчеркнуть стремление клиницистов дестигматизировать детей и подростков и использовать для них альтернативные диагнозы [4]. В DSM-5 указывается, что следует соблюдать осторожность в диагностике детей и подростков с расстройством личности, за исключением сравнительно редких случаев, когда конкретные дезадаптивные черты личности проявляются во всех сферах, постоянно и вряд ли ограничиваются определенной стадией развития [30]. То, что такие случаи все же могут иметь место, демонстрируют работы группы канадских исследователей. Согласно их данным, высокий уровень физической агрессии на протяжении нескольких возрастных периодов сохраняют от 3% до 5% детей и подростков [31].

Проблема применимости понятия психопатии к детско-подростковому возрасту и возможности выявления в детстве черт, свойственных психопатическим личностям, обсуждалась специалистами преимущественно в теоретическом плане. Основное требование для положительного ответа на этот вопрос, с их точки зрения, — обнаружение в детском возрасте целостного синдрома симптомов, свойственных психопатии, а также его стабильность и инвариантность конфигурации в ключевых возрастах [18]. Вместе с тем сама постановка вопроса свидетельствует о наличии нерешенной проблемы в этой области.

В ряде клинических работ рассматривался вопрос об этиологии антисоциального личностного расстройства как мультифакторного кон­структа. По данным исследований, в его формировании существенную роль играет наследственность — разные источники оценивают ее вклад от 38% до 69% [9]. Однако социальные факторы и психопатология также играют существенную роль в его становлении.

Одним из главных коррелятов и предикторов антисоциального личностного расстройства является предшествующее расстройство поведения, которое демонстрируют от 80% до 90% лиц с подобным диагнозом [24; 30; 32]. В метаанализе, включавшем пять крупных исследований, Рольф Лебер (Rolf Loeber) с коллегами показали, что подростки с расстройством поведения демонстрируют впоследствии антисоциальное личностное расстройство в 17 раз чаще, чем подростки без расстройства поведения [21]. При этом не все симптомы расстройства поведения оказываются одинаково важными предикторами антисоциального расстройства личности. Наибольшие шансы формирования антисоциального личностного расстройства имеют подростки с ранними, устойчивыми и тяжелыми формами антисоциального агрессивного поведения (такими, как грабежи, изнасилования, вооруженные нападения) [21]. Высокий уровень базовой агрессии в подростковом возрасте также служит надежным предиктором высокого риска формирования антисоциального личностного расстройства, повышая его вероятность в 27 раз [33].

Кроме того, антисоциальное личностное расстройство значимо связано с употреблением алкоголя, психоактивных веществ, а также аффективными расстройствами — дистимией, депрессией [21; 30; 32]. При этом тревога играет, напротив, защитную роль в отношении риска формирования антисоциального расстройства и уменьшает его [21].

В то же время исследования связей антисоциального личностного расстройства с такими расстройствами, как синдром гиперактивности и дефицита внимания, а также оппозиционно-вызывающее расстройство дают неоднозначные результаты [9; 11; 23]. Следует отметить, что возможное влияние этих расстройств не имеет непосредственного характера, они способствуют более раннему появлению расстройства поведения, которое, в свою очередь, прочно связывается со становлением антисоциального расстройства личности.

Аналогичным образом негативный социальный (семейный) опыт в детстве, в целом, имеет опосредованную связь с диагностикой антисоциального личностного расстройства через более ранние формы психопатологии и поведенческих девиаций. Однако перенесенное физическое и сексуальное насилие может служить предиктором формирования этого вида расстройств, в особенности его агрессивных проявлений [9].

Ряд исследовательских работ были посвящены обоснованию возможности диагностики антисоциального личностного расстройства именно в подростково-юношеском возрасте [10; 19; 29]. Так, исследование коморбидности расстройства поведения с расстройствами личности у подростков, отбывающих наказание за совершение противоправных действий, показало, что единственным видом личностных расстройств, непосредственно связанным с расстройством поведения, является антисоциальное расстройство. На основании этого Т. Эппрайт (Т. Eppright) и его коллеги полагают, что критерии расстройств личности необходимо уточнить с учетом возраста, что даст возможность применять их к подросткам, не достигшим 18 лет [10]. В другом исследовании был выделен ряд особенностей, свойственных «подростковому» антисоциальному личностному расстройству: снижение вербального интеллекта, преобладание девиантных подростков среди друзей, склонность к депрессивным реакциям и употреблению психоактивных веществ [29]. Специальная работа была посвящена дифференциации подтипов антисоциальной личности у подростков. Она позволила определить пять таких подтипов, различающихся особенностями адаптации и функционирования, семейной обстановкой в детстве и семейной историей психических заболеваний: психопатоподобный, социально замкнутый, импульсивно-гистрионный, эмоционально дисрегулированный и характеризующийся трудностями контроля внимания. Такая дифференцированная диагностика обладала большой прогностической валидностью при прогнозировании проблем адаптации, числа арестов, поведенческих девиаций и качества отношений со сверстниками [19].

Проблемы диагностики

Описанные выше исследования особенностей проявления и крите­риальных характеристик антисоциального личностного расстройства у подростков проводились с помощью методик, ориентированных на диагностику целого спектра личностных расстройств: структурированное клиническое интервью для диагностики расстройств личности по классификации DSM-III-R (Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders, SCID) [10], методика оценки личностных расстройств — протокол оценки Шедлера-Вестена для подростков (Shedler-Westen Assessment Procedure for Adolescents, SWAP-II-A) [19].

В последние годы распространение получают исследования более комплексных личностных структур, характеризующих диссоциальность человека, первоначально включавших маккиавеллизм, психопатию и нарциссизм и получивших название темной триады (dark triad), а в последнее время — после добавления садизма — темной тетрады (dark tetrade). Для этих исследований, проводимых также и на подростках, используются краткие опросники, в которых собственно психопатии посвящены лишь несколько вопросов [28].

Вместе с тем существует потребность в специализированных инструментах, ориентированных на специфику расстройств. Классическим вариантом такого инструмента остается разработанный Р. Хейром PCL-R, методика оценки выраженности психопатических черт. Специально для подростков и юношей от 12 до 18 лет была создана модификация этой методики (Psychopathy Checklist: Youth Version), в которой учитываются интерперсональный, аффективный и поведенческий факторы [12]. Кроме того в этом же ключе для возраста 6—18 лет была разработана Скрининговая методика для оценки антисоциальной направленности (Antisocial Process Screening Device), позволяющая начать раннюю профилактику асоциального развития детей и подростков [13].

Уже упоминавшаяся методика САРР, разработанная Дэвидом Куком и его коллегами, была первоначально предназначена для внешней оценки признаков психопатии специалистом. Последние разработки этой группы авторов касаются новой версии этого инструмента в виде опросника самоотчета. Методика имеет хорошие психометрические характеристики и, по мнению авторов, пригодна для использования как для взрослых, так и для подростков с нормальным интеллектуальным уровнем [26].

Выводы

Понятие антисоциального расстройства личности широко применяется в диагностике взрослых лиц, в подростковом возрасте чаще используются диагнозы, ассоциирующиеся с его последующим формированием. Вместе с тем целый ряд специалистов отстаивают возможность диагностики антисоциального расстройства у подростков. Конструкт психопатии для подросткового возраста используется шире, нежели антисоциальное расстройство личности. Аналогом этих категорий в практике, ориентированной на МКБ-10, в том числе отечественной, является понятие диссоциального личностного расстройства. Многие вопросы, касающиеся применения этих диагностических категорий, остаются открытыми. Следует определить четкие концептуальные ориентиры и дефиниции терминов. Необходима новая информация, позволяющая оценить наличие в детском и подростково-юношеском возрасте основных симптомов, или черт, характерных для антисоциального расстройства личности или психопатии, их устойчивость и конфигурацию, динамику формирования и закрепление, фиксацию в стабильные личностные структуры. Потребность в таких сведениях особенно велика в преддверии введения новой системы классификации — МКБ-11, которая предполагает не только качественную диагностику, но и определение степени выраженности тех или иных характеристик личностных аномалий. Все это требует новых исследований, а они, в свою очередь, невозможны без соответствующих надежных психометрических инструментов, которые станут результатом либо адаптации существующих, либо разработки новых валидных и надежных методик. Создание методического аппарата будет способствовать не только адекватной диагностике аномалий личности, но и построению стратегии коррекционно-реабилитационной работы с подростками.