Динамика факторов риска заболеваний сердца под влиянием дистанционного медико-психологического консультирования

XXI век по праву можно назвать веком цифровых информационных, дистанционных технологий, открывающих принципиально новые возможности для передачи информации. За последние несколько лет

2    * Сивакова Оксана Викторовна, соискатель, кафедра клинической психологии, факультет клинической психологии, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», научный сотрудник, ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия, e-mail: sivoksana@yandex.ru

3   ** Ялтонский Владимир Михайлович, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической психологии, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», Москва, Россия, e-mail: yaltonsky@mail.ru взрывное развитие и рост использования Интернета кардинально изменили повседневную жизнь благодаря использованию электронных информационных и телекоммуникационных технологий для поддержки здравоохранения, реализуемого в неограниченном пространстве, для обучения пациентов и профессионального медицинского обслуживания, что отражает междисциплинарный характер области и быстрый рост телекоммуникационных и сетевых ресурсов здравоохранения. Появляется возможность оказания дистанционной психологической и медицинской помощи пациентам, в том числе с использованием сети Интернет, электронной почты, смс-сообщений, видеосвязи, интернет-мессенджеров и др.

Телеконсультирование может осуществляться как в режиме реального времени (синхронное взаимодействие специалиста и пациента), так и отсрочено (информация поступает к психологу или врачу, оказывающему помощь, по одному из каналов, специалист обрабатывает ее в удобное для него время и направляет ответ пациенту). Дистанционная медицина начинает преображать медицинскую практику, в корне изменяет способ взаимодействия пациентов со всей системой здравоохранения. Произошедшие изменения становятся все более актуальными, так как медицина тяготеет к хроническим заболеваниям (прежде всего сердечно-сосудистым), где диагностика и лечение, коммуникация являются сложными и требуют участия групп специалистов в рамках междисциплинарного подхода.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности, потери функций, низкого качества жизни, высокой стоимости лечебно-реабилитационных мероприятий в России и в мире [3]. При этом крупномасштабные исследования показывают, что до 90% инфарктов и инсультов может быть предотвращено с помощью профилактической коррекции ФР ССЗ [18; 23]. В то же время, несмотря на доказанную высокую эффективность, приверженность профилактическому лечению ФР ССЗ все еще остается низкой [13]. Низкая приверженность лечению может быть связана с целым рядом причин: 1) большая часть ФР ССЗ не беспокоят пациента и не влияют существенно на качество его жизни — это снижает мотивацию к следованию профилактическим рекомендациям; 2) профилактическое лечение ФР ССЗ требует активной позиции пациента, модификации образа его жизни, освоения новых навыков эмоциональной, когнитивной и поведенческой саморегуляции.

Кардио-васкулярные болезни в настоящее время могут рассматриваться как комплексы состояний, вызываемые преимущественно психологическими и поведенческими факторами. Потенциальные поведенческие риски и протективные факторы являются целью системных исследований, включающих изучение психосоциального стресса, эмоциональных состояний, социальной интеграции, личностных черт и социоэкономического статуса. Помимо дистанционных технологий, в медицине активно развиваются инновационные психологические технологии копинг-профилактики, которые формируют направленное, опережающее развитие стратегий и ресурсов преодоления жизненных стрессов, способствуют психологическому росту индивида, мотивируют его укреплению здоровья и понижают восприимчивость к болезням, а также снижают риск заболеваний и смягчают последствия приобретенных заболеваний [2; 7; 10]. Технологии мотивационного консультирования позволяют изменять поведение, связанное со здоровьем и болезнью, повышать мотивацию к лечению. Мотивационное интервьюирование (МИ), разработанное Уильямом Р. Миллером, определяется как ориентированный на личность пациента сопереживающий стиль консультирования, используемый специалистами для повышения готовности к изменению поведения, мышления и жизненного стиля человека [15; 16].

Используемый в данном исследовании инновационный метод, объединяющий современные цифровые, психологические и связанные с фармакотерапией медицинские технологии, предлагает принципиально новые возможности для контроля ФР ССЗ.

Целью исследования стало изучение влияния дистанционного медико-психологического консультирования на динамику факторов риска заболеваний сердца и других эмоциональных и когнитивных факторов.

Метод

Выборка. Исследование включило 140 пациентов, которые составили две одинаковые по количеству (по 70 человек) сравнимые между собой по полу, возрасту, отягощенности ФР ССЗ группы: группу медико-психологической коррекции с применением дистанционных технологий (экспериментальная) и группу стандартного наблюдения (контрольная).

Критерии включения пациентов в исследование:

1)   возраст старше 18 лет;

2)    способность к использованию дистанционных технологий;

3)   наличие одного и более ФР ССЗ:

—   повышенный уровень артериального давления (выше 140/90 мм. рт. ст.);

—   курение;

—   низкая физическая активность (менее 150 мин в неделю);

—   психосоциальные факторы риска (тревога, депрессия, чрезмерные стрессы);

—   сахарный диабет;

—   избыточная масса тела и ожирение — ИМТ более 25 кг/м2 (в том числе

—   абдоминальное ожирение: окружность талии >80 см для женщин и >94 см для мужчин);

—   гиперлипидемия;

—   избыточное употребление алкоголя (более одной стандартной дозы 10 г. в день —для женщин и двух стандартных доз 20 г. в день — для мужчин);

—   недостаточное употребление овощей и фруктов (менее 400 г. в день).

Критерии исключения пациентов из исследования:

1)   тяжелое психическое заболевание;

2)   наличие тяжелого или нестабильного заболевания сердечно-сосудистой или других систем органов.

Исходно не было статистически значимых различий групп между собой по возрасту, гендерному составу, отягощенности ФР ССЗ. Средний возраст пациентов составил 53±17 лет, мужчин — 54%, женщин — 46%.

Методики. Для проведения исследования использованы следующие психодиагностические методики.

Когнитивные представления о болезни (Evers et al., 2001; Сирота, Московченко, 2014) — включает шкалы «Принятие», «Воспринимаемые преимущества» (отражают способность больного адаптироваться к хроническому заболеванию, изменения в его жизненных приоритетах), «Беспомощность» (указывает на снижение психосоциальной адаптации, фокусировку больного на негативных аспектах заболевания, как неконтролируемого, непредсказуемого и неизменного состояния) [8; 12].

Восприятие социальной поддержки (Zimet et al., 1998; Ялтонский, Сирота, 1994) — позволяет выявить основной источник воспринимаемой социальной поддержки (семья, друзья, значимые другие) [7; 10; 24].

Методика для психологической диагностики способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями (Вассерман Л.И. и др., 2009) — позволяет выделить копинг-стратегии: конфронтация, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство—избегание, планирование решения проблемы, положительная переоценка [1].

Шкала комплаентности Мориски—Грин — 4-item Medication Adherence Report Scale (Morisky, Green, Levine, 1986; Небиеридзе и др., 2015) [5; 17].

Дизайн исследования. Проведено экспериментальное клиническое сравнительное проспективное лонгитудинальное исследование. Продолжительность исследования составила 12 месяцев (рис. 1).

Пациентами экспериментальной и контрольной групп в начале и в конце исследования (через 12 месяцев) заполнены опросники, которые включили биографическую и клинико-анамнестическую информацию; вопросы, касающиеся степени выраженности конкретных ФР ССЗ; психодиагностические методики. Пациенты группы сравнения в процессе исследования наблюдались стандартным образом по месту жительства.

Пациенты экспериментальной группы приняли участие в комплексной программе медико-психологической коррекции ФР ССЗ с применением дистанционных технологий. Основой этой программы является создание и поддержание партнерских отношений с пациентом на пути модификации образа жизни.

Каждому пациенту врачом-исследователем присвоен уникальный идентификационный номер, который использовался при сборе информации, данные о пациенте при сборе и последующей статистической обработке материала хранились в закодированном деперсонализиро­ванном виде.

Таким образом, в начале и по окончании исследования получен ряд показателей, отражающих выраженность ФР ССЗ, приверженность к медикаментозной терапии и психометрические характеристики пациентов. Проведен статистический анализ данных в основной группе и группе сравнения, а также выполнен субанализ в подгруппах мужчин и женщин.

Статистический анализ полученных данных выполнен при помощи процедур математической статистики (дескриптивного анализа, анализа распределений, анализа значимости различий) с использованием программы Statistica (версия 10.0). Проверка нормальности распределения осуществлена с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В случае нормального распределения количественных показателей сравнение проведено с помощью t-критерия Стьюдента. В случае отсутствия нормального распределения количественных показателей, а также в случае анализа качественных или порядковых переменных использован U-критерий Манна—Уитни. В случае сравнительного анализа качественных бинарных показателей использован критерий х2.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования динамики факторов риска после применениия дистанционного медико-психологического консультирования по сравнению со стандартным наблюдением у пациентов c ФР ССЗ.

Проанализированы динамика ФР ССЗ, а также изменения психодиагностических показателей в начале и по окончании исследования. Сравнительный анализ динамики ФР ССЗ показал, что медико-психологическое консультирование с применением дистанционных технологий в течение 12 месяцев привело к достоверному улучшению профиля ФР ССЗ (рис. 2): достижению целевых уровней артериального давления (p=0,002); физической активности (p=0,003); увеличению доли пациентов, употребляющих 400 г. в день овощей и фруктов (р=0,006); снижению индекса массы тела (р=0,0003) и уменьшению окружности талии (р=0,002); снижению уровня холестерина (р=0,004); в подгруппе курящих пациентов — уменьшению количества выкуриваемых в день сигарет [6]. Между группами через 12 месяцев наблюдения не было выявлено статистически значимых различий по уровню глюкозы крови и объему употребляемых алкогольных напитков [6].

Результаты сравнительного исследования динамики когнитивных представлений о болезни в обследуемых группах после применения дистанционного медико-психологического консультирования.

Исходно у испытуемых с ФР ССЗ выявлено преобладание адаптивных интерпретационных стилей в ситуации болезни. Вместе с тем у 25% пациентов дезадаптивный стиль является преобладающим.

Рис. 2. Сравнительный анализ ФР ССЗ у пациентов экспериментальной и контрольной групп исходно и через 12 месяцев наблюдения (%): «*» — статистически значимые различия, р<0,0

Сравнительный анализ показал, что исходно статистически значимых различий между группами в выраженности того или иного ин­терпретационного стиля в ситуации болезни (когнитивных стратегий саморегуляции болезни) не было выявлено. Через 12 месяцев в экспериментальной группе выявлена статистически значимая большая выраженность интерпретационного стиля «Принятие» (p=0,002) и меньшая выраженность стиля «Беспомощность» (p=0,006) (табл. 1). Статистически значимых различий в отношении интерпретационного стиля «Восприятие преимуществ» выявлено не было.

Таблица 1

Когнитивные представления о болезни: среднее количество баллов исходно и через 12 месяцев и уровень р при сравнении двух групп

Таким образом, медико-психологическое консультирование с применением дистанционных технологий у пациентов с ФР ССЗ способствует повышению принятия имеющихся у пациента проблем со здоровьем и уменьшению ощущения беспомощности в отношении болезни.

Результаты сравнительного исследования динамики восприятия социальной поддержки в группах пациентов с факторами риска заболеваний сердца.

При работе с пациентами с ФР ССЗ требуется формирование у них новых навыков жизненного стиля. Данная задача является непростой, в связи с тем, что многие навыки пациента, суммарно составляющие его образ жизни, усвоены им еще в детстве и продолжают активно поддерживаться его социальным окружением в настоящее время [19]. В связи с этим при коррекции ФР ССЗ важное значение может иметь определение основных источников социальной поддержки (ИСП) у пациентов, как ресурсов совладания с болезнью. Исходно выявлена следующая градация ИСП у пациентов с ФР ССЗ: 1 — семья (2,54±1,46 балла, умеренный уровень); 2 — значимые другие (2,4±1,39 балла, умеренный уровень); 3 — друзья (1,94±1,61 балла, сниженный уровень).

Сравнительный анализ восприятия социальной поддержки показал, что исходно две группы достоверно не различались по основным показателям (табл. 2). Анализ через 1 год выявил, что в экспериментальной группе наблюдался статистически достоверно более высокий уровень восприятия социальной поддержки от источников «семья» (р=0,004); «друзья» (р=0,009) и «значимые другие» (р=0,003) (табл. 2).

Таблица 2

Результаты сравнительного исследования восприятия основных источников социальной поддержки в обследуемых группах после применения дистанционного медико-психологического консультирования (в баллах)

Результаты сравнительного исследования способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями и их динамики в группах пациентов с факторами риска заболеваний сердца.

Исходно отмечалось умеренное использование всех видов стратегий совладающего поведения. При сравнении экспериментальной группы и группы сравнения исходно статистически значимых различий выявлено не было (табл. 3).

Через 12 месяцев в экспериментальной группе выявлено статистически значимое более частое использование адаптивных копинг-стратегий «Планирование решения проблемы» (p=0,002), «Принятие ответственности» (p=0,011), «Самоконтроль» (p=0,001) и «Положительная переоценка» (p=0,002). По остальным шкалам различий выявлено не было.

Результаты сравнительного исследования динамики приверженности профилактическому лечению в обследуемых группах после применения дистанционного медико-психологического консультирования.

Пациентам двух групп был задан вопрос о частоте пропуска приема назначенной терапии (оценка производилась по шкале от «0» до «4,» где «0» — «никогда не пропускает», «4» — «очень часто»), а также о причинах таких пропусков. Кроме того, приверженность оценивалась с помощью

Таблица 3

Результаты сравнительного исследования способов совладания со стрессовыми, проблемными ситуациями в обследуемых группах после применения дистанционного медико-психологического консультирования (в Т-баллах)

классического опросника Мориски—Грин. Также пациентам был задан вопрос о причинах пропуска лекарственных препаратов, результаты представлены на рис. 3.

Данные причины в дальнейшем учитывались при проведении медико-психологического консультирования с применением дистанционных технологий. Сравнительный анализ уровня приверженности в двух группах исходно статистически значимых различий не выявил (табл. 4). Через 12 месяцев в экспериментальной группе отмечается статистически значимое повышение приверженности профилактическому лечению по сравнению с группой сравнения (табл. 4).

Результаты исследования исходного уровня приверженности обследуемых групп свидетельствуют о частых пропусках фармакотерапии и неприверженности терапии в целом. После проведения дистанционного медико-психологического консультирования (12 месяцев) в группе 1 следование рекомендациям врача повысилось и достигло уровня недостаточной приверженности с риском перехода в группу непривержен­ных лечению, а частота пропусков фармакотерапии снизилась почти в 2 раза.

Рис. 3. Процентное соотношение различных причин пропуска лекарственных препаратов у пациентов с ФР ССЗ

Таблица 4

Результаты исследования уровня приверженности у пациентов с ФР ССЗ в обследуемых группах после проведения дистанционного медико-психологического консультирования (в баллах)

Структура и компоненты комплексной программы
медико-психологического консультирования с применением
дистанционных технологий (краткое содержание)

Комплексная программа включила в себя первичную очную консультацию, далее дистанционные консультации по телефону в течение 12 месяцев и, по завершении исследования, заключительную очную профилактическую консультацию. Дистанционное консультирование осуществлялось согласно составленному на первичной очной консультации индивидуализированному плану, а также при активном обращении пациента, но не реже одного раза в месяц. Важным моментом являлось предоставление пациенту возможности напрямую связываться со специалистом.

Медико-психологическое консультирование с применением дистанционных технологий включало в себя: телефонные звонки пациенту один раз в месяц (30±10 мин, пересылку 12 и более мотивирующих смс- напоминаний о сформулированных совместно с пациентом целях по достижению контроля ФР ССЗ и информационных материалов, посвященных факторам риска ССЗ, посредством дистанционных технологий (электронная почта, мессенджеры). Кроме того, врач получал обратную связь от пациентов относительно их состояния, количественных показателей ФР ССЗ и других вопросов посредством дистанционных технологий (телефон, смс, электронная почта, мессенджеры). Психологическое консультирование осуществлялось психологом, коррекция лекарственной терапии (при необходимости) — врачом-кардиологом.

Как дистанционные, так и очные консультации пациентов экспериментальной группы включали в себя применение следующих медико­психологических методов и подходов.

I.Углубленное профилактическое консультирование. Общий алгоритм углубленного профилактического консультирования состоит в следующем: 1) пациенту задаются вопросы о ФР ССЗ и его информируют о выявленных у него факторах риска; 2) пациенту объясняется важность контроля ФР; 3) производится оценка отношения пациента к ФР ССЗ, его желание и готовность к оздоровлению образа жизни; 4) с пациентом обсуждаются индивидуальные цели, а также план действий, график контактов с врачом и контроля ФР; 5) уточняется, насколько пациент понял рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»), предоставляются письменные материалы (при дистанционном консультировании материалы пересылаются по электронной почте или посредством интернет-мессенджеров); 6) при каждой дистанционной и очной консультации пациенту повторяются рекомендации и акцентируется его внимание на важности снижения риска заболеваний; 7) проводится обучение пациента конкретным умениям по самоконтролю и основам оздоровления поведенческих привычек; 8) оценивается и обсуждается с пациентом динамика ФР ССЗ, при необходимости производится корректировка поставленных целей; одобряются позитивные изменения; 10) осуществляется контроль выполнения рекомендаций [4]. Данный алгоритм был индивидуализирован в зависимости от ситуации каждого конкретного пациента, а также с учетом принципов мотивационного интервьюирования.

II.Мотивационное интервьюирование (МИ). МИ в настоящее время рассматривается как способ общения с пациентами и беседа об изменениях, которая беспристрастна и основана на сострадании, уважении и сочувствии.

Создателями МИ особое внимание уделяется соблюдению «духа» МИ, который основан на сотрудничестве, сострадании, активизации и автономии пациента с акцентом на эмпатию, расширение прав и возможностей.

Ключевые принципы, определяющие «дух» МИ: 1) мотивация к изменению поведения вызывается у пациентов, а не навязывается им извне; 2) задачей пациента, а не врача, является разрешение своей амбивалентности; 3) прямое убеждение не является эффективным методом разрешения амбивалентности; 4) стиль консультирования спокойный, с акцентом на активизацию и выявление мыслей пациентов; 5) врач директивен в помощи пациентам по исследованию и устранению амбивалентности; 6) готовность к изменениям — это не черта пациента, а колеблющийся продукт межличностного взаимодействия; 7) терапевтические отношения врача с пациентом больше похожи на партнерство или общение; роли эксперта—реципиента могут препятствовать процессу МИ [15; 16].

Основными приемами мотивационного консультирования, которые используются при кратковременных вмешательствах, являются: открытые вопросы, приемы «Отражающее слушание», «Подкрепление (поощрение и поддержка)», «Обобщение («подытоживание»), «Формулирование выводов об изменении поведения» [14; 22].

Важное значение при проведении МИ имеет определение стадии процесса изменения поведения, на которой находится пациент, поскольку проводимые интервенции должны соответствовать стадии изменения поведения. Эти стадии впервые были описаны в транстеоретической модели изменения поведения Прохазки (J.O. Prochaska) и Ди Клементе (С.С. DiClemente) [20; 21]. В данной модели выделяют следующие стадии процесса изменения поведения: 1) предразмышление; 2) размышление; 3) стадия подготовки; 4) стадия активных действий 5) стадия поддержания либо 6) стадия рецидива [20; 21].

III.Копинг-профилактика. Учитывая результаты диагностики способов совладающего поведения, пациентам экспериментальной группы проводилась индивидуализированная копинг-профилактика, в том числе обучение эффективным поведенческим стратегиям, социальным навыкам и умениям преодоления стресса [8; 9; 10].

Одной из задач являлось формирование активного, адаптивного, высокофункционального копинг-поведения, которое включает в себя следующие основные компоненты: 1) сбалансированное использование копинг-стратегий с преобладанием активных проблем-разрешающих и направленных на поиск социальной поддержки; 2) сбалансированность когнитивного, поведенческого и эмоционального компонентов копинг-поведения и сформированность его когнитивно-оценочных механизмов; 3) преобладание мотивации на достижение успеха в процессе преодоления стресса и психосоциальных проблем над мотивацией избегания неудачи; 4) готовность к активному совладанию, а при необходимости и к противостоянию среде; 5) развитые личностно-средовые копинг-ресурсы, обеспечивающие благоприятный психологический фон для преодоления стресса и способствующие развитию эффективных копинг-стратегий [9].

IV.Учет и корректировка внутренней картины болезни, совладающего с болезнью поведения, внутренней картины лечения. Согласно В.М. Ялтонскому познание болезни может быть условно разделено на три взаимосвязанных части: а) субъективные представления пациента о собственном заболевании (внутренняя картина болезни); б) субъективные представления больного о своих возможностях управлять болезнью, изменять ее проявления и влиять на обстоятельства ее вызывающие (совладающее с болезнью поведение); в) субъективные представления пациента, касающиеся лечения имеющегося у него заболевания (внутренняя картина лечения) [11]. Все три компонента взаимосвязаны между собой и будут определять модель поведения человека по отношению к той или иной болезни, в том числе приверженность профилактическому лечению у пациентов с ФР ССЗ. Задачей консультанта являлось выявление представлений пациента, не соответствующих реальной картине, и их корректировка с целью повышения степени соответствия реальности.

V.Повышение осознанности пациентов относительно образа жизни, эффективных и неэффективных стратегий, используемых ими. В связи с рядом моментов (бессимптомность большинства ФР, иллюзорная привычность темы здорового образа жизни и др.) люди нередко не осознают в полной мере наличие у них тех или иных ФР ССЗ. Еще меньшее количество людей осознает реальные последствия нездорового образа жизни и наличия ФР ССЗ.

VI.Целенаправленное использование технологий повышения приверженности. В каждом конкретном случае причинами неприверженности могут быть различные факторы, часто они связаны с искаженной внутренней картиной болезни и лечения пациента, индивидуальными препятствиями к модификации образа жизни и регулярному приему препаратов (при необходимости) [13]. В случае выявления низкой приверженности проводилась индивидуализация причин и разработка совместно с пациентом плана по их устранению. Оптимизация режима приема, и минимизация количества профилактических препаратов также имеют важное значение.

Выводы

Под воздействием, в течение 12 месяцев, медико-психологического консультирования с применением дистанционных технологий профиль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний достоверно изменился (достижение целевых уровней артериального давления, физической активности, увеличение доли пациентов, употребляющих в день 400 г. овощей и фруктов). Кроме того, снизился индекс массы тела и уровень холестерина, уменьшилась окружность талии и количество выкуриваемых в день сигарет.

Медико-психологическое консультирование с применением дистанционных технологий у пациентов с ФР ССЗ повышает принятие пациентом имеющихся у него проблем со здоровьем, отражает большее сосредоточение на позитивных последствиях ситуации болезни и снижает ощущение беспомощности в отношении болезни.

Восприятие социальной поддержки исходно не отличалось в обследуемых группах. После проведения дистанционного медико-психологического консультирования через 12 месяцев в группе 1 увеличился уровень восприятия социальной поддержки от семьи, друзей и значимых других.

Применение в течение года в соответствии с разработанной программой технологий медико-психологического консультирования повысило интенсивность таких адаптивных копинг—стратегий, как «планирование», «ответственность», «самоконтроль», «положительная переоценка», что отражает успешность процесса совладающего с болезнью поведения.

Исходный уровень приверженности обследуемых групп свидетельствует о частых пропусках фармакотерапии и неприверженности терапии в целом. После проведения дистанционного медико-психологического консультирования в течение года в группе 1 следование рекомендациям врача повысилось и достигло уровня недостаточной приверженности.

Подводя итоги, можно сказать, что данная методика объединяет важнейшие достижения трех крупных развивающихся направлений работы с пациентом: 1) медицинской психологии; 2) терапии и кардиологии; 3) использование современных цифровых дистанционных технологий. На наш взгляд, именно синергия усилий в использовании этих трех направлений явилась основной причиной положительных результатов исследования.