Опросник качества жизни для пациентов с онкоортопедической патологией

Одним из новых быстро развивающихся направлений клинической психологии является психологическая диагностика в клинике опухолевого поражения костей опорно-двигательного аппарата [12; 13]. Важным фактором такого развития является внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов лечения, обеспечивающих не только выживаемость, но и существенное улучшение качества жизни больных с онкоортопедической патологией [1; 17; 20; 22; 26; 31; 34; 36]. В этих условиях вознкиают вопросы адекватного, научно обоснованного психологического сопровождения лечебного процесса и индивидуализированной психологической помощи больным на всех этапах лечения, включая психосоциальную реабилитацию после хирургического лечения, нацеленную на оптимизацию физического состояния и качества жизни пациентов с опухолями костей.

Для обоснованного и целенаправленного психологического вмешательства на пред- и послеоперационных этапах лечения пациентов с опухолевым поражением костей опорно-двигательного аппарата необходимы диагностические инструменты, которые могли бы быстро и объективно отразить функциональное состояние пациента и его эмоционально-личностное отношение к болезни, лечению, к различным аспектам своего физического, психического и социального функционирования, т. е. эффективно и всесторонне охарактеризовать многомерный психологический конструкт, получивший название качества жизни, связанного со здоровьем (КЖЗ) [3].

В настоящее время очевиден рост интереса к проблеме качества жизни, что является показателем стремления к развитию целостного взгляда на человека, к становлению биопсихосоциального подхода в медицине и психологии. Исследования КЖЗ проводятся в различных областях медицины, в том числе в онкологии [9; 10]. Однако работы, посвященные изучению качества жизни при онкоортопедической патологии, немногочисленны. Среди них — работы зарубежных авторов, свидетельствующие о снижении различных аспектов качества жизни у пациентов с опухолями костей [19; 27—30; 32]. Ряд исследований отражают результаты сравнительного исследования качества жизни пациентов с опухолями костей после органосохранных операций и ампутаций [16; 33]; представлены немногочисленные работы по изучению качества жизни пациентов с опухолевым поражением костей таза [25; 34] и позвоночника [18; 21], подвергающихся обширному хирургическому вмешательству, последствия которого резко изменяют привычный образ жизни, социальное функционирование и психологическое состояние пациента. В отечественной литературе изучение КЖЗ при опухолях костей представлено работами коллектива авторов Санкт-Петербургского государственного университета и Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Блохи­на [11—13].

Вместе с ростом интереса к проблеме КЖЗ растет потребность в разработке методов его изучения. В настоящее время в медицине существует большое количество инструментов изучения качества жизни [8]. Часть из них — это обобщенные меры качества жизни, предназначенные для оценки жизненного благополучия в целом и общего состояния здоровья; другие — это нозо-специфические меры качества жизни для отдельных диагностических групп пациентов; третьи — частные меры качества жизни, оценивающие влияние болезни и лечения на отдельные сферы жизни человека [2; 4]. Существует деление инструментов оценки КЖЗ на основе критерия объективности: объективные методы, построенные на экспертной оценке врача или родственников, и субъективные методы, отражающие отношение пациента к жизни в условиях болезни. Одним из побудительных мотивов разработки субъективных шкал качества жизни явились результаты исследований, в которых сравнивалось восприятие качества жизни пациента, как им самим, так и его врачом (или лицами из ближайшего окружения). Выявлено, что эти показатели далеко не всегда совпадают. Так, например, у части больных шизофренией удовлетворенность своей жизнью не соответствует оценкам, даваемым их жизни другими людьми на основании объективного положения дел [5]. Таким образом, понимание врачом реабилитационных потребностей пациента является явно недостаточным и требует дополнения в виде специальных измерительных инструментов.

Одним из таких инструментов, отражающих субъективную оценку пациентом симптомов и жизненного функционирования при опухолях костей, является разработанный Европейской организацией по исследованию и лечению рака (European Organization for Research and Treatment Cancer — EORTC) опросник качества жизни пациентов с опухолями костей ВМ22 (Bone metastases — 22). В свою очередь, опросник качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) является специализированным модулем основного «Опросника качества жизни при онкологической патологии», разработанного этой международной организацией (Quality of Life Questionnary — Core 30, EORTC QLQ-C30). Учитывая практически полное отсутствие отечественных адекватных проверенных и признанных инструментов изучения КЖЗ при онкоортопедической патологии, авторы поставили своей целью создание русскоязычной версии опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) как метода экспресс-диагностики функционального состояния и КЖЗ пациентов с опухолями костей, пригодного, в том числе, для изучения динамики этих показателей в процессе восстановительного лечения и реабилитации пациентов после хирургического вмешательства.

Целью исследования является разработка русскоязычной версии опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22), рекомендованного к применению в комплексном исследовании с использованием основного опросника исследования качества жизни онкологических больных QLQ C-30 Европейской организацией по исследованию и лечению рака.

Метод

Выборка. Исследовательскую выборку для процесса валидизации опросника ВМ22 составили 139 пациентов с опухолевым поражением костей. В группу вошли 42 пациента с остеосаркомой (С 40), 10 пациентов с саркомой Юинга (С 40), 32 пациента с хондросаркомой (С 40), 32 пациента с гигантоклеточной опухолью D (48.0) и 23 пациента с вторичным опухолевым поражением костей, а именно метастазами в кости при светлоклеточном раке почки (С64) [7]. Пациенты находились на лечении в хирургическом отделении опухолей опорно-двигательного аппарата и в отделении вертебральной и тазовой хирургии НИИ клинической онкологии НМИЦ имени Н.Н. Блохина.

Среди пациентов с остеосаркомой — 26 мужчин (62%) и 16 женщин (38%), средний возраст пациентов — 26,7±1,9; в группе пациентов с саркомой Юинга — 2 мужчины (20%) и 8 женщин (80%), средний возраст — 26±2,0; группа пациентов с ГКО включает 14 мужчин (44%) и 18 женщин (56%), средний возраст составляет 36,06±1,6. Среди пациентов с хондро­саркомой — большинство мужчин — 25 человек (80%), 7 женщин (20%), средний возраст — 45,37±0,89; в группе пациентов с метастазами в кости большинство также составляют мужчины — 17 человек (74%), 6 женщин (26%), средний возраст —54,88±1,4.

Методики. Исследование КЖЗ в онкоортопедической клинике требует комплекса методов, включающих как общие опросники КЖЗ для хронически больных пациентов, так и специфические методы изучения качества жизни онкологических больных, в том числе опросники, направленные на выявление основных параметров КЖЗ при опухолях костей. Комплекс таких методов использовался в настоящем исследовании.

1. Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey — SF-36) — предназначен для определения степени удовлетворенности больного своим физическим, психическим и социальным функционированием в условиях болезни [35]. Опросник состоит из 36 вопросов и позволяет оценивать качество жизни по 8 категориям: «Физическая активность», «Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности», «Боль», «Общее здоровье»; «Жизнеспособность»; «Социальная активность», «Роль эмоциональных проблем», «Психическое здоровье»; дополнительная категория «Сравнение самочувствия» характеризует динамику общего самочувствия респондента за прошедший год. Методика SF-36 широко применяется в зарубежных и отечественных исследованиях качества жизни различных категорий больных [8].

2.Специализированный «Опросник качества жизни при онкологической патологии» (Quality of Life Questionnary — Core 30, EORTC QLQ-C30) [15; 24]. Методологическая основа, на которой базируется опросник, включает следующие положения: 1) специфичность к раку; 2) многомерность в структуре (т. е. наличие нескольких шкал, характеризующих различные аспекты качества жизни); 3) возможность заполнения опросника самим больным; 4) применимость в различных культурах. Специализированный опросник качества жизни EORTC QLQ-C30 апробирован во многих международных клинических исследованиях, отвечает критериям, разработанным для опросников, применяемых в онкологии, — критериям надежности, обоснованности и реализуемости; включает 30 вопросов и состоит из 5 функциональных шкал (физическое, ролевое, когнитивное, эмоциональное и социальное благополучие), 3 шкал симптоматики (слабость, тошнота/рвота и боль), шкалы общего качества жизни и 6 одиночных пунктов (одышка, нарушение сна, анорексия, констипация, диарея, финансовые затруднения) [6].

3.Дополнительный (к специализированному опроснику качества жизни QLQ-C30) опросник качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) — использующийся для изучения специфических симптомов, отражающих качество жизни пациентов со злокачественными новообразованиями в костях. Модуль состоит из 22 вопросов и имеет 2 шкалы симптоматики (очаги боли и характер боли) и 2 функциональные шкалы (общее функционирование и психологические аспекты).

Методы «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» (SF-36) и специализированный «Опросник качества жизни при онкологической патологии» (QLQ-C30) имеют русскоязычные валидизированные версии, в течение длительно времени широко применяющиеся в клинической практике для оценки КЖЗ пациентов с хроническими соматическими, в том числе онкологическими, заболеваниями. Для применения в нашей стране опросник качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) нуждался в переводе на русский язык и валидизации русскоязычной версии. Для этого коллективом авторов были предприняты следующие шаги.

После получения разрешения от Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) был сделан перевод английской версии опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) на русский язык. Перевод представлял собой пошаговый процесс, описанный в руководстве по переводу англоязычных модулей на другие языки Европейской организации по исследованию и лечению рака EORTC [23], а именно: 1) перевод опросника с английского языка на русский язык двумя независимыми переводчиками; 2) сопоставление и обобщение двух вариантов перевода данными переводчиками; 3) составление комментариев по процессу создания единого русскоязычного перевода данными переводчиками; 4) обратный перевод с русского на английский язык двумя независимыми переводчиками; 5) сравнение оригинального текста и обратных переводов независимым агентством по переводам, сотрудничающим с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC); 6) составление итоговой версии русскоязычного перевода опросника для пилотного исследования в клинике опухолевого поражения опорно-двигательного аппарата независимым агентством по переводам совместно с EORTC.

Пилотная русскоязычная версия опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) была апробирована на выборке из 139 пациентах с опухолевым поражением костей. В рамках пилотного исследования пациенты заполняли модуль и форму обратной связи, в которой их просили указать, какие вопросы показались им неточными, сложными, содержащими непонятные слова, расстраивающими. Также в форме обратной связи пациентам предлагалось написать, как бы они сами сформулировали данный вопрос. Результаты пилотного исследования в форме отчета были направлены Европейской организации по исследованию и лечению рака, опубликовавшей русскоязычную версию опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22).

В процессе адаптации методики проведена проверка ее валидности и надежности. Конвергентная валидность проверялась путем сопоставления результатов, полученных с помощью опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22), адаптированных методик исследования качества жизни «Краткого общего опросника оценки статуса здоровья» (SF-36) и специализированного опросника качества жизни EORTC QLQ-C30. Надежность пунктов методики в определении шкал качества жизни проверялась по критерию а-Кронбаха.

Результаты

Оценка конвергентной валидности. Для проверки конвергентной валидности опросника был проведен корреляционный анализ (с использованием критерия Пирсона) показателей шкал опросника качества
жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22), методик «Краткого общего опросника оценки статуса здоровья» (SF-36) и специализированного «Опросника качества жизни» (QLQ-C30), полученных на той же выборке пациентов. Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Результаты корреляционного анализа шкал опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) и шкал краткого общего опросника оценки статуса здоровья (SF-36)

Примечание: «*» — p<0,05; «**» — p<0,01.

Как видно из табл. 1, все шкалы опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) коррелируют со всеми шкалами «Краткого общего опросника оценки статуса здоровья» (SF-36). При этом симптоматические шкалы опросника BM22 («Локализация боли», «Характер боли»), наименьшие значения которых соответствуют наилучшему состоянию пациента, отрицательно коррелируют со шкалами «Краткого общего опросника оценки статуса здоровья» (SF-36), по которым наилучшие показатели качества жизни соответствуют наибольшим значениям. Функциональные шкалы опросника BM22 («Ограничения активности», «Психосоциальные аспекты»), интерпретируемые по тому же принципу, что и шкалы «Краткого общего опросника оценки статуса здоровья» (SF-36) (большие значения — лучшее КЖЗ), коррелируют со шкалами SF-36 положительно.

Таблица 2

Результаты корреляционного анализа шкал опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) и специализированного опросника качества жизни при онкологической патологии (QLQ-C30)

Примечание: «*» — p<0,05; «**» — p<0,01.

Как видно из табл. 2, симптоматические шкалы опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) положительно коррелируют с симптоматическими шкалами специализированного «Опросника качества жизни при онкологической патологии» (QLQ-C30) и отрицательно коррелируют с функциональными шкалами опросника QLQ-C30, при этом функциональные шкалы опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) соответственно положительно коррелируют с функциональными шкалами опросника QLQ-C30 и отрицательно — с симптоматическими.

Полученные результаты корреляционного анализа подтверждают конвергентную валидность опросника качества жизни при опухолях костей.

Надежность—согласованность методики. Проверка надежности русскоязычной версии опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) проводилась с помощью подсчета критерия а-Кронбаха. Русскоязычная версия опросника показала достаточно высокий уровень надежности, отражающийся в согласованности пунктов шкал (а-Кронбаха = 0,87). При удалении вопросов в каждой из шкал сохранился высокий показатель согласованности (а-Кронбаха): 0,85—0,87 — шкала «Локализация боли»; 0,84—0,85 — шкала «Характер боли»; 0,85 — шкала «Ограничения активности»; 0,85—0,87 — шкала «Психосоциальные аспекты». Вклад каждого пункта в общую надежность шкалы достаточно велик, поэтому необходимость удалять пункты отсутствует.

Факторный анализ. Для проверки структуры опросника был произведен конфирматорный факторный анализ, в ходе которого выделены два фактора, что соответствует предлагаемому ключу и факторной структуре опросника. Первый фактор включает пункты 1; 2; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15, входящие в шкалы «Локализация боли», «Характер боли» и «Ограничения активности», т. е. шкалы, выявляющие параметр качества жизни, определяемый болевыми ощущениями и ограничениями активности, с ними связанными. Второй фактор содержит пункты 16; 17; 18; 19; 20, относящиеся (за исключением 16) к шкале «Психосоциальные аспекты».

Результаты факторного анализа подтверждают адекватность структуры опросника и ее соответствие базовой факторной модели (NPAR = 72; CMIN = 113,250; DF = 98; p = 0,139; CMIN/DF = 1,156; RMSEA = 0,036).

Обсуждение результатов

В процессе работы была проведена адаптация опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22). Психометрическая проверка показала валидность и надежность опросника. Таким образом, результаты проведенной работы свидетельствуют о том, что русскоязычная версия опросника качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) может применяться в исследовательской работе, как в комплексе со специализированным опросником качества жизни QLQ-C30, так и в качестве самостоятельного психодиагностического инструмента для изучения КЖЗ пациентов с онкоортопедической патологией. Опросник качества жизни пациентов с опухолями костей EORTC «Bone Metastases» (BM22) включен в качестве исследовательского инструмента в междисциплинарный проект «Психологические и социальные аспекты хирургического лечения больных с опухолями позвоночника и костей таза», одобренного Этическим комитетом Санкт-Петербургского государственного университета и поддержанного грантом РФФИ[III].