Психологическое сопровождение больного туберкулезом легких: анализ случая

В современных подходах к восстановлению здоровья человека при различных заболеваниях особую актуальность приобретает разработка системных моделей и программ реабилитации, обязательным компонентом которых является применение различных психотерапевтических технологий. В последние годы реабилитационные психологические мероприятия становятся востребованными и в системе организации противотуберкулезной помощи. Туберкулез в нашей стране до настоящего времени остается одной из серьезных медико-социальных проблем, что определяется высоким уровнем заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза. Специалисты признают важность изучения индивидуально-психологических коррелятов указанного заболевания и оценки «пациент-зависимых» факторов, в числе других влияющих на эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

Теоретическое обоснование осуществленного анализа

Необходимо отметить, что теоретико-методологические основания реабилитационных программ и подходов к оказанию психологической помощи больным туберкулезом легких до настоящего времени не разработаны. Данный факт во многом обусловлен дефицитом исследований, направленных на изучение этиопатогенетической роли психологических факторов при инфекционных заболеваниях. Представления о психосоматических связях при туберкулезе легких имеют давнюю традицию [30]. Многочисленные эмпирические данные подтверждают наличие психологических факторов в развитии и лечении данного заболевания [2—6; 9—11; 15; 17—19; 22—25; 27—29; 31].

Представленная модель психологического сопровождения больного туберкулезом легких основывается на положениях психологии отношений личности и патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева, согласно которым нарушенные отношения к различным аспектам действительности играют ведущую этиопатогенетическую роль в развитии невротических и многих соматических расстройств [20]. Важнейшее значение в представленной модели имеет метод патогенетического анализа, сфокусированный на выявлении связи содержания симптомов с историей жизни и переживаниями личности, ее системой отношения к окружающему. Основной целью патогенетического анализа является трансформация привычного патогенного отношения к фрустрирующим обстоятельствам, которое сопровождается состоянием аффективной напряженности и является причиной психосоматических нарушений, в конструктивные модели реагирования и разрешения жизненных проблем. Основным инструментом психолога при патогенетическом анализе является терапевтический диалог, в котором пациент выступает как активный субъект осознания и перестройки своих моделей отношения.

Описание случая

В терапевтическое отделение Центрального научно-исследовательского института туберкулеза поступил пациент Л., мужчина 33 лет, с впервые выявленным туберкулезным процессом нижней доли правого легкого для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения. Ранее пациент в течение месяца получал специфическую химиотерапию в противотуберкулезном диспансере по месту жительства без положительной динамики. После госпитализации в Центральный НИИ туберкулеза пациент был направлен лечащим врачом на консультацию психолога в связи с симптомами астено-невротического состояния. C пациентом проведено психологическое исследование, направленное на определение особенностей актуального эмоционального состояния и личностных характеристик. Использовались следующие диагностические инструменты: клиническая шкала самоотчета SCL—90, личностный опросник Р. Кеттелла, опросник диагностики стиля межличностных отношений Т. Лири, опросник «Стратегии совладающего поведения» (в адаптации Л.И. Вассермана и др.), опросник уровня субъективного контроля, а также методика «Тип отношения к болезни».

По результатам исследования, у пациента диагностировался высокий уровень выраженности симптомов психологического неблагополучия, суммарный индекс тяжести психического состояния превышал нормативные значения в два раза. Личностный профиль Л. характеризовался эмоциональной нестабильностью, склонностью к самообвинениям и тревожно-депрессивному реагированию, низкой толерантностью по отношению к фрустрации. Для преодоления негативных переживаний в стрессовых ситуациях он отчетливо предпочитал использовать неадаптивную стратегию «Бегство-избегание», а также был склонен к поиску дополнительных внешних ресурсов (стратегия «Поиск социальной поддержки»). Отмечался низкий уровень интернальности в сфере здоровья и болезни, особенности личностного реагирования на болезнь имели интрапсихическую направленность (тревожно-депрессивный тип отношения к болезни) и обусловливали нарушения социальной адаптации. Для пациента был свойственен доминирующий стиль межличностного взаимодействия, наиболее выраженными чертами которого являлись недоверие, скепсис и повышенная критичность в адрес окружающих.

Госпитализацию в связи с заболеванием пациент воспринял как возможность «отдохнуть» от семейных отношений, в первую очередь, от отношений с женой, которые называл токсичными: «Нет удовольствия от совместного пребывания. Оба — уставшие от жизни, потеряли радость. Просыпаемся с раздражением и огрызаемся друг на друга...». Эмоциональный дискомфорт в связи с обстановкой в семье еще более усилился четыре года назад, после рождения ребенка. В процессе воспитания дочери, поведение которой было демонстративным и нередко агрессивным, у родителей не хватало взаимного понимания и сотрудничества. Пациент испытывал раздражение, нетерпимость к жене и ребенку. Часто появлявшиеся мысли о разводе отвергал, ориентируясь при этом на собственную мать, которая всю жизнь «давила себя» и терпела сложные отношения с мужем ради детей. В последние месяцы до обнаружения заболевания у Л. нарастало ощущение тоски, безысходности, усталости и равнодушия к близким.

Психологическая работа с пациентом проводилась в течение шести месяцев и включала несколько этапов.

Первый этап психологической реабилитации: психообразование

Опыт психологической работы в условиях фтизиатрического стационара свидетельствует, что многие пациенты достаточно осведомлены о медицинских аспектах туберкулеза легких, однако абсолютное большинство не имеют представлений о психологических факторах заболевания и его эффективного лечения. Психообразование осуществлялось в форме бесед-дискуссий в соответствии со следующими тематическими блоками:

—   Роль внутриличностных конфликтов в развитии невротических и соматических нарушений;

—   Эмоциональный стресс и его последствия;

—   Психосоматические аспекты туберкулеза легких.

В ходе бесед-дискуссий не только уделялось внимание объяснению связей «личность—ситуация—болезнь», но и создавались условия для стимуляции рефлексивной позиции у пациента, вовлечения его в активный диалог. Результатом психообразовательного этапа стало повышение информированности Л. о психосоматических взаимоотношениях и механизмах, а также спонтанное соотнесение новой информации со своей жизненной ситуацией, что привело к расширению сферы осознания своего заболевания и его вероятностного прогноза.

Второй этап психологической реабилитации: симптоматическое
психологическое воздействие

Задачи психологической помощи на данном этапе определялись необходимостью повышения психологических ресурсов адаптации пациента на фоне стационарного лечения. Данные, полученные в ходе беседы с Л., позволили заключить, что источником тревожных переживаний на фоне лечения заболевания являлось свойственное ему недоверчиво-подозрительное отношение к окружающим. В частности, Л. был убежден, что медицинскому персоналу доверять нельзя, необходимо «все держать под контролем», чтобы не допустить врачебной халатности. Пациент испытывал непрерывное беспокойство и мнительность в отношении течения болезни, ее возможных осложнений вплоть до смертельного исхода, тяготился страхом заразить родных, был склонен к ипохондрическим и раздражительным реакциям. Положительные перспективы лечения воспринимал пессимистично. Подобные установки значительно усиливали уровень стрессовой нагрузки и оказывали негативное влияние на психологический статус.

Мишенью психотерапевтической работы на указанном этапе в первую очередь являлось отношение пациента к лечебному процессу. Функция психолога состояла в том, чтобы помочь ему рационально оценить адекватность выявленных установок к лечению, степень их конструктивности для состояния здоровья, а также повысить уровень сотрудничества с медицинским персоналом. Не менее важной мишенью в работе на данном этапе являлась внутренняя роль Л. в качестве пациента: больной, слабый и уставший от жизни человек, от которого ничего не зависит, нуждающийся в жалости и сочувствии окружающих. Изменению подобного самоощущения и достижению оптимального эмоционального баланса способствовало применение методик эмоционально-образной терапии [14].

Технологии эмоционально-образной терапии позволяют оптимизировать исходное эмоциональное состояние человека через создание зрительного, звукового или кинестетического образа своих переживаний, ощущений и последующую трансформацию этого образа. При создании образов использовались техники амплификации (усиления автоматических жестов, ощущений и спонтанных чувств), конфронтации (концентрация внимания на противоречивости мыслей, чувств и поступков), «пустого стула» (идентификация пациента с образом его эмоционального состояния), внутреннего диалога (между отдельными частями личности или другим значимым лицом, в отношении которого возникла эмоциональная фиксация). Указанными техниками были проработаны, в частности, состояние дисфории и жалости к себе, ассоциированные у пациента с образом маленького обиженного ребенка, который нуждается в принятии и энергетической подпитке. Внутренняя работа с этим образом сопровождалась на соматическом уровне приятным ощущением тепла и наполненности в груди, на психологическом уровне — ослаблением чувства одиночества и оппозиционности окружающим.

Впервые за время лечения в стационаре Л. встретился с женой, пригласив ее в ресторан. В недолгом, но позитивно наполненном совместном общении пациент почувствовал себя «обычным здоровым человеком», появилась надежда на возможность изменить и улучшить собственную жизнь.

Третий этап психологической реабилитации: патогенетическое
психологическое воздействие

Этап, сфокусированный на патогенетическом воздействии, являлся основным в работе с представленным пациентом. Задачи на данном этапе были сформулированы следующим образом.

1.   Осознание собственных дисфункциональных установок, стереотипов патогенного эмоционального реагирования, дезадаптивных моделей поведения и их негативных последствий.

2.     Увеличение степени понимания поведения других людей.

3.  Формирование путей и способов разрешения внутри- и межличностных конфликтов, обучение адекватному изменению личностных позиций.

Повышение осознания основных проблемных зон личности происходило в ходе терапевтических диалогов, основным содержанием которых являлось совместное обсуждение с Л. истории его жизни, различных конфликтных ситуаций и переживаний.

Одним из важнейших результатов патогенетического анализа являлось осознание пациентом наличия стереотипных представлений о себе, окружающем мире, нормах и ценностях, сформированных путем интроекции установок родительской семьи: «Живешь по шаблонам “как правильно”, “как надо”, и этих шаблонов — миллион. С детства знаю, что хорошо, а что плохо, что красиво, а что нет...». Восприятие себя как носителя «правильных» стандартов детерминировало у Л. чрезмерную требовательность и критичность к окружающим, осуждение их несовершенств и ошибок, а также противопоставление себя другим, которое сопровождалось оценкой: «Я бы так никогда не поступил!».

Характерным для Л. являлось также собственное стремление к соответствию идеалистическим эталонам, которое освобождало пациента от возможных негативных оценок в свой адрес, создавало ощущение собственной значимости и в некоторой мере компенсировало потребность в признании окружающими, фрустрированную с детства. В ходе общения с психологом и в результате самостоятельной внутренней работы вне сессий пациент пришел к выводу, что сформированная в детстве роль «хорошего сына», испытывающего страх совершить ошибку и вызвать недовольство родителей, продолжает оставаться актуальной и в его взрослом поведении: «Заставляю себя что-то делать, чтобы обо мне не подумали плохо и чтобы самому себя не осуждать.».

Осознание пациентом иррациональных установок долженствования в отношении себя и других сопровождалось пониманием их патогенной роли как условия для актуализации враждебно-обвиняющего отношения к окружающим, а также негативного самоотношения: «Иду по жизни с моральными рамками, прикладываю их к поступкам людей, и внутри все кипит, когда их поведение не вписывается в мои рамки. Когда сам не вписываюсь в эти рамки, злюсь и чувствую себя жалким.». Выявление дисфункциональных глубинных убеждений переживалось пациентом как освобождение его личности от осады жесткими внутренними требованиями и предписаниями.

В результате неоднократного обращения в ходе терапевтических диалогов к позиции личности в различных жизненных ситуациях Л. «увидел» свойственный ему паттерн «жертвы обстоятельств». Даже повседневные житейские ситуации, имеющие хотя бы некоторый оттенок неопределенности или отклонившиеся от первоначальных планов и ожиданий, воспринимались пациентом как катастрофичные и вызывали эмоциональную дезорганизацию с ощущением беспомощности, зависимости. Сознание собственной несостоятельности приводило к росту эмоционального напряжения: «Каждая маленькая неудача вливалась в общую картину невыносимо тяжелой жизни. Возникало чувство обреченности, казалось, что безнадежно абсолютно всё.». Вспоминая проблемные ситуации, связанные с воспитанием дочери, пациент сформулировал типичное для него иррациональное сверхобобщение с тотальным обесцениваем себя: «Мы ничего не можем сделать с ребенком» — «Я плохой родитель и никакой муж» — «Уже вообще ничего не исправить» — «Не могу больше выносить эту тяжесть, я хочу умереть».

Предметом ретроспективного анализа в ходе психологической работы стала также проблема, связанная с подавлением пациентом своих чувств и переживаний (в первую очередь, отрицательных). Приводим высказывание Л., содержательно близкое к типичным формулировкам больных туберкулезом легких по отношению к указанной проблеме: «Меня бесит и внутри всё кипит, когда что-то делается не так, как должно быть, но я молчу, как гадюка под корягой, или говорю намеками...». Как правило, вербализации переживаемых чувств в конфликтной ситуации препятствовала тревога по поводу утраты комфортных отношений с окружающими, а также уязвимость к критичным оценкам в свой адрес. Сдерживание своих отрицательных аффектов и агрессивных тенденций в силу необходимости следовать сложившейся в обществе системе ценностей и правил, а также из-за страха потерять расположение значимых людей составляет сущность адаптационного конфликта, специфичного при невротических расстройствах [1]. На физиологическом уровне при блокировке эмоциональных реакций актуализируется механизм диссоциации поведенческих и вегетативных компонентов эмоциональных реакций [16; 21]. Следовательно, подобный адаптационный конфликт с хроническим подавлением эмоциональных реакций может приобретать патогенетическую роль и при психосоматических нарушениях.

Освоив метафору патогенетической терапии, Л. самостоятельно реконструировал историю своего заболевания: «Всегда ощущал необходимость защищаться от опасного мира и чувствовать себя правым. Поэтому пытался найти в людях изъян и обесценивал все, что противоречило моим убеждениям и мыслям. Истощил организм постоянным противостоянием с миром, отстаиванием своей правоты, особенно в семье. Так хотелось делать все правильно, быть хорошим мужем и родителем, что не мог принять непослушания дочки, доводил ее своим догматизмом до истерик. Потом ощущал себя совершенно опустошенным, обессиленным и чувствовал к себе отвращение.».

Не менее важной на данном этапе являлась также психологическая работа, направленная на осознание вторичных выгод от заболевания, которые заключались в возможности «отдохнуть» от семейных проблем, избавлении от необходимости принимать решения, а также получении внимании и заботы от близких. Определение пациентом личностного смысла болезни стало ключевым моментом для перехода к решению следующих задач, связанных с обучением адекватному изменению личностных позиций. Указанные задачи в первую очередь были сфокусированы на сфере семейных отношений.

Развитие навыка самоанализа патогенных эмоциональных и поведенческих реакций помогало пациенту регулировать свое состояние в ситуации «здесь и сейчас» и конструктивно разрешать противоречия, возникающие в общении с супругой. Большую адекватность и динамичность приобрела также супружеская коммуникация, связанная с воспитанием ребенка. Так, пациент стал воспринимать дочь как самостоятельную личность, интересоваться ее желаниями и анализировать мотивы поведения, искать причины трудностей и конфликтов, осваивать новые воспитательные стратегии. Впервые за последние годы общение с ребенком вызывало у него радость и наслаждение. Не менее важным, чем понимание социальной нагрузки, заключенной в собственной родительской роли, становился эмоциональный аспект отношения («Хочу быть для дочери другом...»).

Однако первые кратковременные успехи на данном этапе психотерапевтического процесса закономерно сменились актуализацией привычных стереотипов, что спровоцировало у пациента тревожно-разочарованное состояние с пессимистичными мыслями о невозможности решить семейные проблемы и жить по-другому. Вернулось привычное раздражение к жене («Она никогда не понимала меня.»), а также чувство безнадежности, беспомощности и «бессильной ярости». На фоне подобных негативно окрашенных переживаний наблюдалось некоторое ухудшение клинического состояния, которое было воспринято пациентом со свойственной ему глобализацией трудностей. Так, у пациента возник страх ухудшения туберкулезного процесса, а также серьезные опасения заболеть гепатитом, от которого он будет «долго и мучительно умирать, не понимая, зачем и жил.». Совместно с психотерапевтом пациент осуществил рациональный анализ своего состояния, в результате которого для Л. стали очевидными связи между возникшими внешними затруднениями, привычными формами реагирования и ухудшением физического состояния. С профессиональной помощью пациент смог преодолеть дезорганизующий аффект и вернуться к планомерным действиям по сознательному формированию своей жизни.

Совершенствование новых форм взаимодействия с окружающими, которые Л. называл маленькими кусочками позитивного состояния духа и ощущения жизни, способствовало изменению мировоззренческих установок. Все более значимой для пациента становилась возможность понимания других людей и сотрудничества с ними, основанная на «мудрости, душевной силе и гибкости». С иронией Л. отзывался о свойственных ему ранее придирчивости к людям и привычке искоренять в них недостатки: «Это все равно, что воспитывать океан, смешно. Он разный, в нем есть и красивое, и страшное, но он не плохой и не хороший, он просто такой, как есть.».

На последних психотерапевтических сессиях пациент перешел к обсуждению вопросов, связанных с новым этапом жизни после завершения стационарного лечения. Отмечал появление множества планов, связанных с профессиональной и семейной деятельностью, а также ориентированных на стратегические жизненные цели. Наиболее важные результаты психологической работы были сформулированы пациентом следующим образом.