Методологическая разработка содержания и оценки влияния курса «Адаптивное плавание с дельфинами» на детей с РАС

Анималотерапия как дополнительный метод реабилитации и поддержки людей с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) популярна во всем мире. На данный момент действует более пятидесяти организаций, объединяющих специалистов, работающих со своими подопечными животными в сфере социальной помощи и реабилитации. Эти же организации составляют документы с целью регулирования содержания анималотерапии, методологического наполнения, формулирования и соблюдения этических правил и принципов. В рамках взаимодействия с человеком животное может помогать в решении интерактивных образовательных и терапевтических задач, а также быть компаньоном для человека с особыми потребностями. На данный момент наиболее разработанными и востребованными видами анималотерапии являются: канис-терапия (терапия с участием собак), иппотерапия (терапия с участием лошадей) и дельфинотерапия.

Целенаправленное взаимодействие человека и дельфинов насчитывает без малого полувековую историю. За это время улучшались условия содержания животных, повышался комфорт клиентов, отрабатывалась структура взаимодействия и проводились исследования с целью доказательства эффективности и целесообразности вмешательства. Очевидность положительных результатов после целенаправленного взаимодействия человека с животным подталкивала исследователей к изучению механизмов воздействия и факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья людей.

Термин «дельфинотерапия» является адаптацией зарубежного термина «Dolphin Assisted Therapy» который, в свою очередь, выделяется из общего термина для обозначения направленных структурированных взаимодействий человека и животных — Animal Assisted Therapy. Из этого обстоятельства вытекает, что дельфинотерапия (далее ДТ) отвечает критериям анималотерапии (далее АТ), уставленным Обществом Дельта [35] и уточненным международной ассоциацией организации взаимодействия людей и животных — IAHAIO. В документе IAHAIO White Paper, регулирующем и поясняющем актуальные понятия в отношениях человека и животных в терапевтическом поле, АТ определяется как направленное на достижение цели вмешательство, при котором животное, отвечающее определенным критериям, является неотъемлемой частью терапевтического процесса. Вмешательство проводится специалистом в области здравоохранения/социальных услуг со специализированным опытом и в рамках своей профессиональной деятельности. АТ призвана способствовать улучшению физического, социального, эмоционального и/ или когнитивного функционирования человека [4; 5].

Соответственно данному положению, роль дельфина заключается в том, чтобы помочь клиентам достичь положительных результатов в терапии с помощью программы, нацеленной на улучшение их физического и эмоционального состояния, а также способствовать развитию их сенсомоторной и когнитивной сфер.

На данном этапе своего развития ДТ еще не имеет установленной стандартизированной формы проведения. Продолжительность и частота сеансов ДТ определяются организацией, предоставляющей услуги. Стоит отметить, что набор команд и инструментов взаимодействия с дельфином уникален для каждого дельфинария. В монографии А.В. Новикова и Ю.Д. Стародубцева [3] дано подробное описание ДТ, проводимой в Центре океанографии и морской биологии «Москвариум», где планируется проведение нашего исследования.

Клиентами в процессе ДТ чаще всего являются дети с нарушениями развития и особенностями эмоционально-волевой сферы. При этом нередки случаи, когда ДТ применялась по отношению к взрослой группе населения. Есть данные об эффективности ДТ для людей, страдающих депрессией, тревогой, физической болью, тяжелыми формами дерматитов. ДТ также применялась как форма релаксации и способ улучшения эмоционального состояния военнослужащих после боевых действий [1].

Предполагаемые механизмы воздействия ДТ

Дискуссия о том, как «работает» ДТ, актуальна и в настоящее время. В зарубежной и отечественной литературе можно встретить на этот счет различные мнения.

А. Кохрейн (Cochrane) и К. Каллен (Callen) рассмотрели множество теорий о терапевтическом эффекте плавания с дельфинами и выделили ряд факторов, которые могут обеспечивать эффективность воздействия, а именно:

1.   выработка специфических нейромедиаторов в мозге;

2.   безусловная любовь и принятие, которую демонстрируют дельфины;

3.          эмоциональная разрядка;

4.          влияние на синхронизацию мозговых волн;

5.          занятия в уникальной водной среде;

6.          сонар дельфина;

7.          уникальный интеллект дельфинов [11].

Данные факторы могут действовать по отдельности или в комплексе, тем самым вызывая положительные изменения.

Д. Натансон (Nathanson) описал преимущества взаимодействия с дельфинами для детей с особыми потребностями, опираясь на теорию дефицита внимания. В данной теории дети с особыми потребностями рассматриваются как нуждающиеся в большем положительном подкреплении для удержания внимания, для более эффективного протекания процессов обучения. Он определил дельфина как высокомотивирующее вознаграждение, которое может предоставить уникальную возможность изменить поведение [24; 25; 26; 27; 28].

Также по сравнению с другими животными, взрослые приписывают дельфинам особые положительные характеристики, такие как высокий интеллект, беспристрастность и чувствительность. Хотя эти качества могут и не присутствовать в действительности, вера в них может создать наилучшие условия для обеспечения сотрудничества, требуемого от родителей, тем самым повышая их вовлеченность [36].

Интересное предположение высказали сингапурские исследователи о влиянии ДТ на детей с аутизмом. Они используют термин «психопомпа» (psychopomp) для описания роли дельфина в ДТ. «Психопомпа» — это как портал или посредник, который служит связующим звеном между ребенком с аутизмом и другими людьми, которые его окружают. По их мнению, дельфин играет роль усилителя осознания ребенка. Из соматического осознания ребенок развивает психопространственное осознание, которое постепенно трансформируется в осознание окружающей среды [10].

В то же время, существуют данные о том, что важнейшую роль в ДТ играют взаимоотношения ребенка и терапевта, от которых зависит результативность терапевтических интервенций [31]. Р. Гриффиун (Griffioen) и М. Эндерс-Следжерс (Enders-Slegers) [14] обратились к теоретической концепции «коммуникативного треугольника» Д. Малана (Malan), в которой взаимодействие субъекта, дельфина и терапевта создает трехстороннюю связь [18]. Коммуникация с ребенком перенаправляется через дельфина, тем самым мотивируя ребенка давать правильные ответы терапевту.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что ДТ является уникальным мультимодальным многокомпонентным воздействием на психику и организм человека. Терапевтический эффект вероятно обуславливается сочетанием ряда факторов: воздействия водной среды, эмоционального отклика на контакт с редким, не домашним животным, взаимоотношения клиента с терапевтом, ведущим сеанс ДТ.

Влияние ДТ на детей с РАС

В данном обзоре литературы мы сконцентрировали внимание на исследованиях, в которых приняли участие дети с РАС. Использование дельфинов в терапии при работе с детьми с РАС — относительно новая и развивающаяся область исследований. ДТ упоминается в профессиональной литературе с 1980-х годов, начиная с исследования Б. Смит (Smith). В 1980-х годах она проводила исследования с детьми с неврологическими повреждениями мозга и аутизмом. По ее данным, дети, у которых до терапии продолжительность удерживания внимания составляла всего 5—10 минут, после шести сеансов могли концентрироваться в несколько раз дольше [32; 33; 34].

Одним из первых крупных исследователей ДТ является упомянутый Д. Натансон (Nathanson). Именно он ввел термин «Dolphin-Human Therapy» и представил информацию о своих результатах на конгрессе, проходившем в рамках XVI Всемирной ассамблеи организации дошкольного образования [24].

В его исследованиях принимали участие дети с нарушениями развития, включая РАС. Его задача была показать, является ли двухнедельный курс ДТ сопоставимым с полугодовым курсом логопедических и физических занятий. Данное исследование показало экономическое и временное преимущество ДТ для выработки и закрепления речевых и двигательных навыков у детей с различными нозологиями в краткосрочной и долгосрочной перспективе [25; 26; 27; 28].

Впоследствии были также получены данные, в которых сообщалось, что благодаря позитивному взаимодействию с дельфинами у детей с аутизмом значительно уменьшились характерные проявления тревоги и стресса (например, вокальные и моторные аутостимуляции). А также у них произошли улучшения в общении и обучении [11].

В 2003 году Литовский музей моря начал проводить пилотное исследование, целью которого было оценить эффективность влияния ДТ на поведение, когнитивное и социально-эмоциональное состояние аутичных детей в сравнении с контрольной группой, проходившей лечение традиционными методами. Исследование показало, что после 10 сеансов статистически значимо относительно контрольной группы изменилась интенсивность аутистических симптомов: улучшились оценки сенсомоторных, социально-эмоциональных навыков, самостоятельной активности и уменьшился общий балл аутистических симптомов [29].

В своей диссертационной работе Р. Терраси (Terrasi) пишет о позитивном влиянии ДТ на изменение речевой продуктивности у детей с РАС. Результаты его исследования показали значительное увеличение количества вербальных реакций, а также снижение частоты словесных подсказок во время сеансов ДТ [37].

В 2008 году в центре DolphineSwim в Украине было проведено исследование с участием детей с нарушениями когнитивного, психологического и социального развития (в том числе с РАС), проходивших 10-дневную программу ДТ. В результате было выявлено значимое снижение проявлений агрессивного поведения, повышение уровня внимательности, уменьшение социальной изолированности (замкнутости), снижение уровня тревожности [12; 13].

В Сингапуре после проведения 12-месячной программы «Встреча с дельфинами для особых детей» у детей с синдромом Аспергера обнаружились позитивные изменения в виде снижения частоты проявлений стереотипного поведении, а также значительное улучшение в общении и социальном взаимодействии, по сообщениям родителей [9; 23].

В Германии была предпринята попытка отследить эффекты после ДТ в сочетании с терапевтическими сессиями с родителями детей, испытывающих трудности коммуникации (в том числе с РАС). При этом использовалась контрольная группа, где дети взаимодействовали только с сельскохозяйственными животными. В результате исследователями были сделаны выводы, что участие в ДТ приводит к улучшению коммуникативных способностей и социально-эмоционального поведения в сочетании с терапевтическими сессиями. Данные эффекты не были достигнуты в группе с сельскохозяйственными животными. Стоит отметить, что положительный эффект ДТ не зависел от того, находятся ли пациенты в воде или нет. Авторы отметили, что этот результат опровергает мистическое объяснение лечебного эффекта ультразвуковых волн, излучаемых дельфинами[6].

В одном из последних исследований влияния ДТ на детей с РАС для проверки гипотезы о непосредственном терапевтическом эффекте взаимодействия ребенка и дельфина были проанализированы результаты прохождения программы с участием животных и аналогичное выполнение заданий и игр в бассейне без них. Между предварительным и последующим тестированием в обеих группах были отмечены значительные улучшения по общим баллам всех шкал. Эти улучшения были значительно выше в группе ДТ по двум пунктам: «частота вокализаций по отношению к другим» и «жесты» [15].

Среди отечественных исследований наиболее известными и масштабными являются работы Л.Н. Лу­киной [2]. Она также описывает изменения в социальном взаимодействии детей с аутизмом. После ДТ они допускают больше физической и социальной близости и впервые начинают сотрудничать с другими детьми.

При пост-опросе родители сообщают, что их дети стали активнее участвовать в жизни семьи и устанавливать социальные контакты. Другие наблюдаемые изменения, связанные с терапией с помощью дельфинов, — это улучшение поведения, ориентированного на достижение цели, и улучшение самостоятельной деятельности. В эмоциональном плане у детей отмечалось более спокойное и удовлетворенное состояние [2; 17].

Тем не менее, не все исследования демонстрируют однозначные результаты о пользе ДТ. В 1999 В. Сер- вайс (Serveis) подверг анализу Бельгийский проект «Autidolphijn», в котором оценивалось взаимодействие детей, имеющих аутизм, с дельфинами. Проект длился четыре года, но результаты были неубедительными. Только у одной группы детей работа с дельфинами принесла пользу. Но, похоже, что у этой группы были лучшие отношения с терапевтом, поэтому неясно, что привело к положительным результатам — ДТ или терапевтический альянс [31].

В португальском исследовании с участием 10 детей с аутистическими расстройствами не было выявлено значимого эффекта от прохождения программы ДТ. Небольшие изменения были по показателям общего развития, мелкой моторики, когнитивных и вербальных способностей. Однако эти изменения были диагностированы спустя 11 месяцев после прохождения программы, что скорее связано с другими внешними факторами [30].

Что касается достаточно распространенного мнения о состоятельности использования сонара дельфина для терапевтических целей, то научного подтверждения эти гипотезы на сегодняшний день не имеют. Существует несколько исследований, в которых замеры показывают слишком короткое время испускания дельфином ультразвуковой волны, что недостаточно для полноценной ультразвуковой терапии. В этом случае, кажется надежней использовать специальную аппаратуру, воспроизводящую ультразвуковые волны, чем животное [7; 8].

Терапия с использованием дельфинов и её эффективность неоднократно подвергались критике [16; 19; 20; 21; 22]. Строгие замечания были высказаны по поводу валидности и обоснованности выводов. Так Л. Марино (Marino) и С. Лилиенфелд (Lilienfeld) в своих обзорах говорят об этическом аспекте ДТ, уязвимости исследований относительно неспецифических эффектов, таких как эффект плацебо и эффект новизны, а также о трудностях определения конструктной валидности. Тем не менее, авторы критических статей отмечают свою удовлетворенность тем, что за последние годы появились исследования, которые пытаются учесть вышеуказанные требования к научной верификации полученных результатов [6; 14; 15].

Таким образом, анализ литературы позволяет сделать ряд выводов:

1.   Работы американских, бразильских, израильских, литовских и украинских исследователей по частоте, объему и рассматриваемым темам значительно превышают работы, проведенные в этом направлении в России. Зарубежные исследования рассматривают как методологические, так и этические вопросы анималотерапии.

2.   В ранней литературе, посвященной эффектам ДТ, рассматривался «целебный эффект сонофореза», ультразвуковых волн, испускаемых дельфином. На данный момент не существует достоверных исследований, подтверждающих эту теорию.

3.   Исследования эффектов ДТ направлены на выявление изменений в физической, когнитивной, эмоциональной, социальной и поведенческой сферах испытуемых.

4.   В ряде работ, в которых в качестве испытуемых участвовали дети с РАС, после ДТ отмечено уменьшение проявления стереотипного поведения, увеличение концентрации внимания, улучшение речевых навыков, стабилизация эмоционального состояния.

5.   Исследования столкнулись с серьёзной критикой своей научности и следования принципам доказательности. Результаты ставятся под сомнение за счет: маленьких выборок, отсутствия контрольных групп, объективных измерений, учета воздействия побочных факторов, разделения групп на однородные по возрасту, диагнозам и интеллекту. В большинстве случаев оценка изменений осуществляется только за счет опроса родителей.

6.   Исследования влияния ДТ всегда осложняются тем, что данные эффекты (плацебо и новизны) сложно нивелировать из-за экзотичности животных и наличия у родителей определенных мифов и ожиданий от данного вида взаимодействия.

7.   В работах скудно представлены и не описаны ход курса дельфинотерапии и структура сеансов ДТ.

Методологические принципы организации
пилотного исследования влияния курса ДТ
на характеристики поведения детей с РАС

Анализ литературы убедил нас сфокусировать внимание на отслеживании и верификации эффектов ДТ вместо попыток доказать эффективность метода. Пилотное исследование будет направлено на выявление и подтверждение достоверности предполагаемых эффектов ДТ, таких как обогащение сенсорного опыта, развитие социальных навыков, увеличение точности выполнения устных инструкций, их запоминание и воспроизведение, ускорение адаптации.

Цели пилотного исследования:

•    разработка методологии оценки эффективности практик работы с детьми, имеющими РАС, с использованием методики структурированной оценки показателей поведения в условиях АТ;

•    выявление эффектов влияния курса ДТ на характеристики поведения детей с РАС;

•    разработка показаний специфичности применения ДТ в отношении к конкретным особенностям поведения, характерным для детей с РАС.

На основе выводов, сформулированных в результате анализа научной литературы, сформированы методологические принципы, на которых планируется организация нашего будущего пилотного исследования:

•    контроль побочных переменных (все испытуемые обучаются в одной среде; во время исследования и вплоть до последнего опроса родителей испытуемые не начнут и не закончат нового терапевтического или медицинского вмешательства; возраст испытуемых и уровень выраженности РАС различаются в узком диапазоне; для всех испытуемых опыт нахождения в воде с терапевтом и животным будет первым);

•    наличие группы сравнения (испытуемые отбираются по тем же критериям, что и участники экспериментальной группы; проходят те же диагностические процедуры, однако не получают основного вмешательства; распределение по группам осуществляется в результате случайного выбора);

•    стандартизация первичного и финального взаимодействия (все испытуемые пройдут диагностический сеанс и контрольный сеанс по заранее разработанному плану с балльной оценкой частоты и качества проявления поведенческих, социальных, сенсорных паттернов);

•    формирование индивидуальных целей (определение целей курса осуществляется по единому алгоритму на основании результатов диагностического сеанса. Индивидуальная программа работы определяется наиболее актуальными для ребенка проблемами в поведении и направлена на снижение частоты проявлений нежелательного поведения, расширение сенсорного опыта, расширение социального опыта и опыта продуктивного взаимодействия);

•    использование объективных и субъективных способов оценки изменений (для фиксации изменений до и после прохождения курса ДТ будут использованы: оценка неврологического статуса; психофизиологический мониторинг показателей вегетативной нервной системы; опросники на степень выраженности стереотипного поведения, аутистиче­ских проявлений, уровня адаптации и др.; видеофик­сация первого и контрольного занятия; опрос родителей и учителей);

•   оценка результатов исследователями, не проводящими занятия (для преодоления тенденции экспериментатора непреднамеренно смещать результаты в соответствии с гипотезой, мы предусмотрели стороннюю оценку диагностического и контрольного занятия);

•    длительность экспериментального этапа — 2 недели (для исключения эффекта естественного прогресса в развитии).

•    отсроченный контроль эффекта. Предполагается проведение мониторинга динамики достигнутого эффекта (если таковой выявится) через месяц после окончания курса в обеих группах. Группа сравнения в этот период вмешательств в виде ДТ не получает.

При разработке плана пилотного исследования были учтены замечания со стороны критиков объективности исследований влияния АТ с участием дельфинов на улучшение когнитивной, эмоциональной и поведенческой сфер детей с РАС.

Целью пилотного исследования является изучение влияния курса ДТ на наиболее актуальные для ребенка с РАС поведенческие паттерны, проведенного по схеме: диагностика — вмешательство — контроль — оценка отдаленных эффектов.

Суть данного подхода заключается в том, что на первом сеансе курса, состоящего из десяти встреч, проводится диагностика по разработанному нами плану «Диагностического сеанса». На основе результатов диагностики формируется индивидуальная траектория прохождения курса, формулируются цели и определяется стратегия на последующие сеансы. В конце курса проводится «Контрольный сеанс», на котором происходит отслеживание изменений параметров, зафиксированных на «Диагностическом сеансе». Спустя месяц после проведения исследования проводится повторное анкетирование родителей и учителей для оценки устойчивости полученных поведенческих изменений.

Программа вмешательства представляет собой цикл из десяти занятий, проходящих ежедневно по будням в течение двух недель. Родители наблюдают за занятием у бортика бассейна в том же помещении. Каждый сеанс — это структурированное игровое взаимодействие, в котором специалист создает ситуации, побуждающие ребенка к: преодолению чувства дискомфорта и тревоги, инициированию самостоятельных действий, коммуникации, к принятию решений, выполнению заданий, требующих внимания и запоминания инструкции. Дельфин в этом процессе выступает как мотиватор, фактор поощрения, побуждения к действию, и в целом, как объект, фокусирующий/привлекающий внимание. Взаимодействие с дельфином в воде расширяет сенсорный опыт и способно увеличить толерантность к специфическим сенсорным стимулам в рамках ДТ. Также нахождение в водной среде может способствовать улучшению координации, препятствовать возникновению стереотипного поведения.

Таким образом, в процессе прохождения курса ДТ мы можем осуществить выполнение таких задач как:

•   целенаправленное формирование навыков;

•     развитие способностей к саморегуляции;

•    снижение выраженности проявлений нежелательного поведения;

•    развитие толерантности к специфическим сенсорным воздействиям в ДТ.

Конкретизация целей осуществляется по результатам индивидуального анализа диагностического сеанса.

В чек-лист регистрации поведения в ходе диагностического и контрольного сеансов были включены параметры наблюдения за особенностями поведения, часто являющиеся проблемными для детей с РАС, а также наиболее доступные для визуальной количе­
ственной и качественной оценки. Учитываемые параметры сгруппированы в домены:

1.Поведенческие реакции, включая эмоциональный фон.

2.Реакции в процессе социального взаимодействия.

3.Показатели внимания.

4.Точность выполнения инструкций.

5.Особенности реакций на специфические сенсорные стимулы в ДТ.

Этапы проведения пилотного исследования последовательно указаны в таблице.

Мы выдвигаем ряд гипотез, включающих ожидаемые положительные эффекты после прохождения курса ДТ, в виде:

1.Положительных изменений неврологических показателей;

2.Снижения выраженности проявлений нежелательного поведения (в том числе стереотипного);

3.Улучшения показателей социального взаимодействия;

4.Положительных изменений в показателях эмоциональной регуляции;

5.Повышения толерантности к специфическим сенсорным стимулам (контакт с водой, громкие звуки, непривычные тактильные воздействия).

По результатам пилотного исследования будут:

•     отработана методология оценки эффективности практик работы с детьми с РАС с использованием методики структурированной оценки показателей поведения в условиях АТ;

•     выявлены эффекты влияния курса ДТ на характеристики поведения детей с РАС;

•     разработаны показатели специфичности применения ДТ в отношении к конкретным особенностям поведения, характерныхм для детей с РАС.