Методика пиктограмм в диагностике расстройств поведения

Клинико-психологическая диагностика расстройств поведения является достаточно сложной задачей. Эта сложность определяется двойственностью данной группы расстройств.

Клинико-психологическая диагностика расстройств поведения является достаточно сложной задачей. Эта сложность определяется двойственностью данной группы расстройств.С одной стороны расстройства поведения, как указывает Международная классификация болезней 10 пересмотра [2], характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение является более тяжелым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарство. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами по себе не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный тип поведения. Таким определением задается своеобразный «объективизм» расстройств поведения. С другой стороны именно объективизм создает предпосылки для избыточно расширенного понимания расстройств поведения. В диагностической практике возникает проблема проведения границы между условно «обычным» поведением, нарушающим социальные и (или) правовые нормы, и расстройством поведения как патологическим феноменом. Усугубляет ситуацию и то, что расстройство поведения является элементом множества других психических расстройств. Например авторы фундаментального руководства по психиатрии отмечают, что при нарушениях активности и внимания «в некоторых случаях может обнаруживаться предрасположенность к антисоциальному поведению, личностным и эмоциональным расстройствам. В 15—20 % случаев симптомы расстройства внимания с гиперактивностью сохраняются на всю жизнь человека, проявляясь на субклиническом уровне» [4, стр. 714]. А в работе В. В. Ковалева [1] расстройства поведения вообще не рассматриваются как отдельная группа. Не имея возможности привести здесь полный обзор литературных источников, проведенный с использованием баз данных Consilium Medicum.com и elibrary.ru, отметим, что, судя по результатам анализа источников, в отечественной клинической психологии проблема границы нормы и патологии поведения далека от разрешения. Ни в коей мере не претендуя на полноту решения проблемы, мы предлагаем использовать для диагностики расстройств поведения в возрасте 13-18 лет модифицированную методику пиктограмм. Методика пиктограмм была модифицирована нами совместно с Е. В. Пеуновой [5]. Модификация заключалась в подборе списка понятий, отличающихся от приведенных С. Я. Рубинштейн [3] и Б. Г. Херсонским [6]. Предлагаемые нами понятия, подобранные в пилотажном исследовании: семья, стихи, настроение, враг, удовольствие, настоящий друг, страх, родина, грех, школьная жизнь, опасность, свободное время, обман, закон, праздник.Проверка диагностических возможностей модифицированной методики проводилась при помощи сравнения контрастных групп. Поскольку диагноз расстройство поведения в клинической практике чаще ставится мальчикам, девочки были включены только в контрольную группу. Данный момент потенциально может оказаться существенным, хотя различий между мальчиками и девочками в контрольной группе обнаружено не было. Статистический анализ результатов проводился с помощью сравнения данных формальной обработки по Б. Г. Херсонскому [6] с помощью критерия Хи-квадрат. Между контрольными и экспериментальными группами получены статистически значимые различия, которые мы не описываем здесь, поскольку выявленные различия количественно не настолько велики, чтобы их можно было использовать при индивидуальной диагностике. Контрольные группы 1 и 2 составили 80 нормально развивающихся подростков обоего пола 14-17 лет (20 девочек и 60 мальчиков). Исследование в контрольной группе 1 проводилось с 2002 по 2006 г., в контрольной группе 2 с 2010 по 2011 г. Отсутствие различий между контрольными группами 1 и 2 позволяет считать методику достаточно надежной. Контрольную группу 3 составили 30 военнослужащих срочной службы 18-19 лет. Экспериментальная группа 1 состояла из 70 несовершеннолетних правонарушителей (подростков 14-17 лет), проходящих по делам о кражах и об убийствах. Критерий включения в выборку — отсутствие диагноза расстройство поведения при наличии документально подтвержденных преступных деяний. Экспериментальная группа 2 состояла из 70 испытуемых, у которых в ходе психиатрического обследования было зафиксировано наличие расстройства поведения. Поскольку сравнение формальных результатов не позволило сформулировать диагностические критерии расстройства поведения, в дальнейшем мы использовали схему интерпретации, предложенную С. Я. Рубинштейн [3]. Опишем полученные результаты. Испытуемые всех групп достаточно свободно находили опосредующие образы. По данным других методик существенные интеллектуальные нарушения были исключены, что соответствует пониманию расстройства поведения как самостоятельного расстройства [2].Вторым критерием, предлагаемым С. Я. Рубинштейн, является критерий адекватности ассоциаций. В обеих экспериментальных группах наблюдались социально неприемлемые предметные значения (примеры: школьная жизнь и — покурить с друзьями; удовольствие — употребление наркотиков). В группе с расстройством поведения такие ассоциации появлялись статистически значимо чаще, чем в группе правонарушителей, хотя относительная частота их появления отличается менее чем в два раза. Другой существенный момент, связанный с адекватностью ассоциаций в экспериментальных группах — специфическое сочетание эмоционального огрубления (примеры: враг — тот, кто хочет убить; закон — когда сажают в тюрьму) и эмоционального уплощения (примеры: родина — там, где я живу; семья — люди, живущие в одной квартире; настоящий друг — который занял денег или дал покурить). Третий критерий, предлагаемый С. Я. Рубинштейн, — критерий запоминания. Для обеих экспериментальных групп характерны ошибки при воспроизведении и отказы. Но статистически значимый рост ошибок воспроизведения и отказов мы наблюдаем и в контрольной группе военнослужащих по сравнению с двумя другими контрольными группами. Этот параметр является единственным, по которому контрольная группа военнослужащих диагностически значимо - более, чем в 7 раз - отличается от двух контрольных групп школьников. Кроме того, сравнение двух экспериментальных и контрольных групп позволило нам выделить следующие диагностически значимые критерии дифференциации расстройств поведения и противоправного поведения. Преобладание конкретных образов опосредования характерно для расстройств поведения. Фиксация на социальных аспектах значения, преобладание человеческих образов характерно для противоправного поведения. Полученные результаты позволяют сделать вывод о возможности использования предлагаемой методики при диагностике расстройств поведения.

1. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей) — М. : Медицина, 1979
2. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 – F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда – М. : Минздрав РФ, 1998
3. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии — М. : ЭКСМО-Пресс, 1999 Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.2 / Под ред. А.С.Тиганова — М. : Медицина, 1999 .
4. Солондаев В. К., Пеунова Е. В. Диагностика направленности подростков. //Психология общения. Энциклопедический словарь / Под общ. ред. А.А. Бодалева - М. : Когито-Центр, 2011 –
5. Херсонский Б. Г. Метод пиктограмм в психодиагностике - СПб. : Сенсор, 2000