Нейропсихология формирования двигательных функций и пространственных представлений у часто болеющих детей младшего школьного возраста

В статье рассматриваются особенности формирования двигательных функций (динамического, кинестетического, пространственного праксиса, реципрокной координации движений) и пространственных представлений у часто болеющих детей младшего школьного возраста (с I по III класс). Описывается нейропсихологическое обследование методом поперечных срезов, которое прошли 194 ребенка – 98 часто болеющих детей и 96 соматически здоровых детей, обучающихся в общеобразовательных школах г. Владивостока. Обследование показало, что реципрокная координация движений, динамический и кинестетический праксис у часто болеющих детей во всех возрастных группах сформированы на более низком уровне, чем у здоровых детей младшего школьного возраста (р<0,01). Выявлена недостаточная сформированность оптико-конструктивной деятельности, что проявляется в структурно-топологических, метрических ошибках, несформированности нормативной стратегии восприятия и копирования (р<0,01). Недостаточная сформированность двигательных и пространственных представлений в условиях увеличения и усложнения учебного материала обусловливает трудности в обучении часто болеющих детей.

Формирование у ребенка двигательных функций и пространственных представлений – одно из важнейших условий его успешности в учебной деятельности [1; 3; 4; 6; 9]. Пространственно-временные представления являются по сути своей психологической организации производными от схемы тела и могут сформироваться как самостоятельные только «на основе представлений о схеме собственного тела и двигательной активности в реальном, жизненном, заданном пространстве» [3, с. 15]. Схема тела, начиная с «темного мышечного чувства», задана генетически и активно начинает формироваться уже во внутриутробном периоде. Именно эта заданность организует в процессе развития интеграцию всех внутренних и внешних ощущений в единый образ [7]. Как отмечает Е.Э.Газарова, феномены телесности образуются в тесной связи с генотипом, половой принадлежностью и уникальными биопсихическими особенностями ребенка в процессе его адаптации и самореализации [2]. Онтогенез соматогнозиса происходит за счет разнообразных экстерорецептивных ощущений, возникающих вследствие соприкосновения с окружающим миром, собственной двигательной активности, болевых и дискомфортных состояний, разнообразных комфортных и дискомфортных контактов, чувственных соприкосновений с другими людьми. Все вышеперечисленные процессы и состояния являются основой развития самосознания ребенка через формирование рефлексируемых представлений о своем теле [7].

А.Ш.Тхостов, анализируя классический психологический феномен зонда и связь формирующейся схемы тела с «непрозрачностью и упругостью», определяет два способа объективизации телесности: состояние расстройства/болезни и процессы социализации физиологических функций. В результате образуются два образа тела: «природное» тело, очерченное «естественными преградами», и «культурное» тело как «совокупность сопротивлений», вызванных необходимостью придерживаться правила, следовать указанию [10, с.87].

В ситуации часто болеющего ребенка имеют места два специфических фактора: патологический, связанный с частыми нарушениями функций дыхания, общей астенизацией и гиподинамией ребенка, и материнский, фиксирующий внимание ребенка на его слабости, болезненности, невозможности делать то, что делают другие дети. Формирующиеся образы  – «природное» и «культурное» тела – являются основой самоидентичности ребенка и его начинающей формироваться системы отношений, в том числе и познавательной позиции по отношению к окружающему миру [10].

Взаимодействия ребенка с внешним пространством происходят благодаря совместной работе зрительного, слухового, тактильного, вкусового, обонятельного анализаторов, интегрирующих полученную информацию в единый образ [1; 3; 4; 5; 7; 8; 9]. По мнению А.В.Семенович, Н.Я.Семаго, освоение внешнего опто-мануального пространства невозможно без сформированности схемы тела, именно «схема тела является той моделью», которая организует внутреннее взаимодействие различных сенсомоторных систем и формирует пространственно-временную матрицу психологической актуализации человека [7; 8].

Следовательно, пространственные представления об окружающем мире формируются на основе представлений о собственном теле. Первые метрические и топологические образы возникают у ребенка вследствие прикосновения к нему матери, ее близости или удаленности, ритма кормления, купания. Пока ребенок не упрочит свои ощущения, положение своего тела в кроватке утром и вечером, дома и на улице, он не отрефлексирует себя сегодняшнего по отношению к внешнему пространству и времени, у него не сформируются координатные, структурно-топологические и хронологические представления.

Указанные психологические функции детерминированы теменной областью правого полушария [3; 7; 8]. Ее постцентральные, верхне-теменные и нижне-теменные отделы обеспечивают работу кожно-кинестетического анализатора, т. е. связаны с разными видами кожной чувствительности, осязанием, тонкими предметными движениями, выступают базисом развития схемы собственного тела и артикуляции [3; 4]. Первый год жизни является сенситивным периодом для формирования сенсомоторной базы последующего развития. В этот период осуществляется развитие моторных и кинестетических зон, формируется их связь со зрительно-осязательными процессами. Сенсорная депривация в этот период приводит к запаздыванию в функциональном развитии первичных и вторичных зон мозга, что является причиной отставания сенсомоторного развития ребенка.

По мере развития у ребенка речи познаваемое им пространство отражается в ней и все более абстрагируется от наглядных чувственных образов, т.е. формируется «квазипространство». Вершина усвоения ребенком пространственных представлений – речевое квазипространственное представление, отражаемое в обратимых логико-грамматических конструкциях. Последние включают в себя все предложные конструкции нашего языка, модификации, происходящие вследствие употребления творительного и родительного падежей, сравнительных категорий [7; 8]. Квазипространственные представления связаны непосредственно с речевой функцией и с развитием зоны TPO (tempora-parieto-occipitalis – теменно-височно-затылочной) левого полушария [3; 4].

Нейропсихологическое исследование развития психических функций у детей младшего школьного возраста в динамике от I до IV класса, проведенное Н.Н.Полонской, показало, что процесс развития зрительно-пространственных функций в сфере праксиса происходит в течение всего периода обучения в начальной школе и не завершается к ее окончанию. При этом возможности соматотопического и пространственного анализов зависят от способности ребенка к произвольной регуляции деятельности. Успешные в учебной деятельности дети, в отличие от плохо успевающих детей, совершают меньшее количество ошибок при выполнении проб с первого раза [6]. Сообщений о нейропсихологических исследованиях пространственных представлений и двигательных функций у часто болеющих детей младшего школьного возраста мы не встретили. В связи с тем, что часто болеющие дети нередко попадают в группу плохо успевающих или даже в группу детей с задержкой психического развития, мы предположили, что частые болезненные состояния оказывают влияние на процесс соматогнозиса и вследствие этого возникают нарушения в развитии двигательных функций и пространственных представлений.

С целью изучить особенности пространственных представлений и двигательных функций у часто болеющих детей (ЧБД) младшего школьного возраста было организовано и проведено нейропсихологическое исследование учащихся I–III классов.

Материалы и методы. Были обследованы 98 часто болеющих детей и 96 соматически здоровых детей, обучающихся в общеобразовательных школах г. Владивостока. Использовался адаптированный для детей младшего школьного возраста вариант батареи тестов, разработанный А.Р.Лурия в модификации Л.С.Цветковой [11]. Анамнестическим методом в беседе с мамой анализировались факторы перинатального риска, история развития ребенка в младенчестве и раннем детстве.

Результаты исследования. Изучение акушерского анамнеза матерей показало, что токсикоз, стресс, хроническая фетоплацентарная недостаточность, острая асфиксия плода достоверно чаще встречаются в группе часто болеющих детей (p<0,05). Длительность грудного вскармливания в группе часто болеющих детей составляет приблизительно 3 месяца, тогда как в группе соматически здоровых детей – в среднем 7,5 месяцев.

При нейропсихологическом исследовании двигательной сферы ребенка оценивали: усвоение и удержание программы движений, плавность выполнения, переключаемость с одного элемента на другой, время выполнения.

При выполнении пробы «кулак – ладонь – ребро» часто болеющие дети достоверно чаще  по сравнению с детьми контрольной группы (p<0,01) демонстрировали трудности в переключаемости с одного элемента на другой, плавности выполнения пробы, причем ошибки были характерны  для трех возрастных групп. С возрастом (к III классу) наблюдалось улучшение выполнения пробы. Это позволяет говорить о низком уровне сформированности динамики движений, их автоматизации и более позднем формировании динамики двигательных процессов у часто болеющих детей.

Выполнение графической пробы «Забор», оценивающей динамическую организацию движений часто болеющими детьми трех возрастных групп (I, II, III классы), показало наличие у детей трудностей переключения с одного элемента на другой, замену прямых линий на наклонные, медленный темп выполнения пробы (p<0,01). Для детей I и II класса были характерны макро-микрография, сильный нажим, отрыв карандаша от листа бумаги. У часто болеющих детей III класса отмечались неравномерный темп выполнения с тенденцией к замедлению, появление единичных, но стойких персевераций. К III классу отмечалось улучшение выполнения графической пробы. Однако у 4,3 % часто болеющих детей III класса сохранялись трудности переключения по типу замены линий, единичных остановок.

 В процессе проведения исследования реципрокной координации выявлено, что безошибочное выполнение пробы часто болеющими детьми возможно только в замедленном темпе – тогда отмечается плавность и симметричность переключения движений. Правильное выполнение пробы часто болеющими детьми отмечено: в I классе – у 19,4% детей, во II классе – у 30,2 % детей, в III классе – у 43, 5% детей. Для большинства часто болеющих детей  I класса (80,6 %) недоступны плавные переключения, наблюдается разнос рук, у 15,4 % детей – дезавтоматизация движений при ускорении темпа. Отмечена положительная динамика выполнения данной пробы часто болеющими детьми III класса: 43,4% детей справились с выполнением пробы, отмечались единичные сбои с самокоррекцией при ускорении темпа; у 56,6% детей отмечались такие ошибки, как разнос рук, замедленный темп выполнения задания. Здоровые дети в I классе справились с заданием в 27,3% случаев, во II классе – в 45,4% случаев, в III – в 71,3 % случаев. Полностью проба на реципрокную координацию автоматизируется лишь к 8 – 9 годам [1; 5; 8].

Исследование кинестетического праксиса проводилось с помощью пробы на праксис позы кисти руки путем воспроизведения заданного положения пальцев руки. В I классе безошибочно выполнили пробу 54,3 %, во II классе – 61,4%, в III классе – 70,5% часто болеющих детей. У остальных детей (соответственно 45,7 %, 38,6 % и 29,5 % детей) наблюдались ошибки в виде переноса позы с одной руки на другую, в дифференцировке движений, замедленности выполнения пробы. В группе здоровых детей в I классе безошибочно справились с заданием 60,4% детей, во II классе – 75,3% детей, в III классе – 88,2% детей. У остальных здоровых детей при сформированности кинестетического праксиса наблюдались ошибки в незначительном удлинении латентного периода при определении правильной позы, небольшие трудности переноса позы с одной руки на другую. Таким образом, анализ результатов показал, что у здоровых детей в I классе уже сформирован кинестетический праксис, тогда как в группе часто болеющих детей происходит отставание в его развитии.

Для оценки пространственного праксиса использовали пробу Хэда, в которой учитывали сомато-пространственную ориентировку, пространственную перешифровку, произвольность выполнения. Для группы часто болеющих детей характерен низкий уровень сформированности пространственного праксиса во всех трех возрастных группах. Правильное выполнение показали в I классе 19,3 %, во II классе – 19,4 %, в III классе – 30,5 % часто болеющих детей. Большинство детей совершали импульсивные ошибки, ошибки по типу зеркальности, а также некоторым детям требовалось больше времени для выполнения пробы. В группе здоровых детей с заданием справились в I классе 50,4 %, во II классе – 65,3 %, в III классе – 92,5 % детей. Таким образом, результаты оценки выполнения детьми пробы Хэда показали, что у часто болеющих детей отмечается достоверно (p<0,01) более низкий уровень сформированности пространственной организации движений на каждом возрастном этапе.

Для оценки сформированности оптико-конструктивной деятельности использовали методику копирования пространственно ориентированной фигуры Тэйлора. Критерии оценки: стратегия восприятия, структурно-топологические ошибки, координатные ошибки, метрические ошибки, ошибки расположения рисунка на листе. В I классе справились с заданием 25,3 %, во II классе – 33,5 %, в III классе – 61,4 % часто болеющих детей. Большая часть детей I и II класса показали среднюю и низкую степень сформированности оптико-конструктивной деятельности. Основные ошибки: фрагментарно-хаотический тип стратегии копирования, структурно-топологические, метрические ошибки. В I и II классе (соответственно 16,4% и 7,5% обследованных детей) встречался поворот фигуры на 90 градусов. Преобладало уменьшение размеров рисунка и расположение его внизу листа у 38,5% часто болеющих детей I класса, остальные часто болеющие дети увеличивали размеры фигуры и смещали ее от центра.

Для группы здоровых детей характерно лучшее выполнение данной пробы. Целостная стратегия копирования отмечалась в I классе у 30,5 % детей, во II классе – у 60,4 % детей, в III классе – у 92,3 % детей. В I классе основными ошибками были неточная передача размеров рисунка с тенденцией к увеличению, фрагментарный тип стратегии – 65,4 % случаев, поворот рисунка на 90 градусов встречался в 7,2 % случаев. Во II и III классах у здоровых детей отмечалось значительное улучшение выполнения данной пробы, отсутствовал поворот рисунка на 90 градусов. Здоровые дети размещали фигуру по центру листа. Наиболее частая координатная ошибка у детей I класса – поворот фигуры на 90 градусов. Феномен поворота на 90 градусов можно объяснить доминированием обобщенного способа опознания (ребенок воспринимает фигуру как дом) и одновременно преобладанием структурных свойств объекта над координатными.

Сравнительный анализ понимания логико-грамматических конструкций часто болеющими и здоровыми детьми показал статистически значимые различия (р<0,05). Параметрами оценки служили время выполнения и количество правильно понимаемых конструкций. Безошибочно выполняют пробу в I классе 34%, во II классе – 33%, в III классе 22% часто болеющих детей. В I классе ошибки были обусловлены трудностями в понимании предлогов «за», «перед», «в», «позади», «под», с пониманием инверсных конструкций. Ухудшение выполнения пробы детьми III класса связано с предъявлением им теста Бине. Мы считаем, что это вызвано недостаточной сформированностью логико-грамматических конструкций на ранних возрастных этапах, и, следовательно, затруднением понимания сравнительных конструкций в дальнейшем. Правильное выполнение теста Бине отмечено у 80,3 % здоровых детей III класса. У 19,7% здоровых детей отмечались увеличение времени для понимания задания, замедленность при ответах.

Обсуждение полученных результатов

Выявленный анамнестическим методом высокий уровень факторов перинатального риска у матерей часто болеющих детей позволяет говорить о перенесенной ребенком внутриутробной гипоксии плода, которая и создает первичные дискомфортные ощущения, формирующие схему тела в условиях болезни. Нарушение грудного вскармливания также является одной из причин отставания в формировании пространственного восприятия, так как первые метрические и топологические образы у ребенка возникают вследствие прикосновения к нему матери. В результате раннего перехода на искусственное вскармливание время телесного контакта матери и ребенка значительно сокращается.

Поскольку часто болеющие дети начинают болеть с рождения, постольку естественно предположить, что в развитии психических процессов и функций непосредственно участвуют патогенные соматопсихические влияния. Частые простудные заболевания искажают нормальное восприятие схемы тела за счет усиленной интерорецепции, которая подкрепляется избыточным вниманием к больному органу со стороны взрослых. В условиях болезни, сопровождающейся симптомами интоксикации, дети вынуждено находятся в состоянии гиподинамии, снижается их сенсомоторная активность, уменьшаются межличностные контакты.

При анализе школьной успеваемости часто болеющих детей было выявлено, что успеваемость этих детей в I классе практически такая же, как у соматически здоровых детей. Однако успеваемость часто болеющих детей сопровождается повышенной утомляемостью, истощением нервной системы, что ведет к ослаблению иммунной системы и к повторным заболеваниям. Во II и III классе наблюдается отрицательная динамика успеваемости часто болеющих детей.

Нейропсихологическое обследование детей показало, что реципрокная координация движений, динамический и кинестетический праксис у часто болеющих детей во всех возрастных группах сформированы на более низком уровне, чем у здоровых детей младшего школьного возраста (p<0,01). Эти симптомы свидетельствуют о запаздывании в развитии премоторных областей, а также о возрастной несформированности межполушарного взаимодействия. В группе часто болеющих детей наблюдается недостаточная сформированность оптико-конструктивной деятельности, что проявляется в структурно-топологических, метрических ошибках, несформированности нормативной стратегии восприятия и копирования (различия достоверны, p<0,01).

Недостаточная сформированность динамического и кинестетического праксиса, реципрокной координации, пространственных и квазипространственных факторов в условиях увеличения и усложнения учебного материала обусловливают трудности в обучении часто болеющих детей. Первичная пространственная недостаточность негативно сказывается на эффективности письма, счета и чтения. Несформированность квазипространственного фактора приводит к тому, что детям требуется больше времени, для того чтобы определить, как надо действовать, что делать, когда они слышат инструкцию: «Нарисуй круг над квадратом, круг в квадрате». То есть дети не понимают пространственных отношений, выраженных с помощью предлогов. Возникают трудности и с пониманием сравнительных отношений, например: «ручка короче карандаша, но длиннее кисточки». Вследствие чего возникают нарушения понимания, пересказа прочитанного материала, трудности при решении арифметических задач. Основные ошибки часто болеющих детей при копировании ими фигуры Тэйлора: фрагментарно-хаотический тип стратегии копирования, структурно-топологические, метрические ошибки. В I и во II классах у часто болеющих детей встречался феномен поворота на 90 градусов, что говорит о доминировании обобщенного способа опознания фигуры с преимущественным выделением структурных свойств объекта над координатными. В то же время это свидетельствует о несформированности межполушарных взаимодействий у детей данной возрастной категории.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что важной причиной неуспешности учебной деятельности у часто болеющих детей младшего школьного возраста является недостаточная сформированность двигательных функций (динамический, кинестетический праксис и реципрокная координация движений), пространственных и квазипространственных представлений, в основе которых лежит искаженный в условиях частых простудных заболеваний соматогнозис.

Результаты исследования показывают также, что не у всех часто болеющих детей выявлены указанные нарушения. В процессе анализа результатов выделена подгруппа часто болеющих детей, которые не испытывают трудностей в учебной деятельности и демонстрируют высокие результаты в ходе нейропсихологического обследования. Анализ анамнестических данных показал, что эти дети дополнительно занимались с педагогом-психологом для подготовки к школе. Следовательно, недостаточная сформированность двигательных функций и пространственных представлений в результате частых простудных заболеваний может быть компенсирована при условии адекватного психолого-педагогического сопровождения ребенка. Таким образом, психолого-педагогическая коррекция этой категории детей должна быть направлена в первую очередь на формирование адекватной схемы тела, коррекцию динамического, кинестетического праксиса и реципрокной координации, развитие пространственных и квазипространственных представлений.

1. Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста: Учеб. пособие / Л.С. Цветкова А.В.Семенович, С.Н. Котягина и соавт.; Под ред. Л.С.Цветковой. М., Воронеж, 2006.
2. Газарова Е.Э. Тело и телесность: психологический анализ. М., 2002.
3. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М., 2002.
4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. М., 2002.
5. Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста. СПб., 2008.
6. Полонская Н.Н. Нейропсихологическая диагностика детей младшего школьного возраста: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. М., 2007.
7. Семаго Н.Я. Методика формирования пространственных представлений у детей дошкольного и младшего школьного возраста. М., 2007.
8. Семенович А.В. Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте. М., 2007.
9. Сиротюк А.Л. Психофизиологические основы обучения школьников. М., 2007.
10. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М., 2002.
11. Цветкова Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. М.,  2002.