Изучение навыков консультативного психолога и психотерапевта: актуальное состояние в западной и отечественной психологии

Введение

Вопрос «навыков» или «умений» консультативного психолога/психотерапевта (далее мы будем употреблять понятия «навыки» и умения» как близкие или синонимичные (в переводе на английский звучащие как skills, различение данных терминов не является основной задачей нашей статьи. То же касается понятий «консультативная психология» и «психотерапия», отметим лишь, что мы не имеем в виду медицинскую психотерапию) является крайне важным не только для психологической практики, в которой, по выражению Дж. Хейли: «Учиться проводить терапию по книгам [без постановки навыков и супервизии] это все равно, что пытаться учить кого-то играть на скрипке, заставляя его читать высказывания профессиональных скрипачей о своей работе» [8, с. 16], но также и для научной психологии. Так, например, вопрос терапевтической помощи на основе доказательств эффективности (evidence based therapy) напрямую затрагивает то, посредством чего терапевт воздействует на пациента, а значит, относится и к терапевтическим навыкам («как именно» воздействует терапевт). Э. ван Дорцен отмечает, что психотерапевт работает не через технику, а через собственную личность — через личностную установку [27]. Известно, что для клиент-центрированного терапевта терапевтические умения становятся своего рода «способом бытия» («way of being»). Необходимо отметить, что уже с середины двадцатого века умения и личностные качества психотерапевта являются не только предметом теоретических рассуждений, но также и эмпирических исследований (особая заслуга здесь принадлежит Л. Люборски и его ученикам). Например, ряд авторов, как Wampold, Miller и другие, выводят процентное соотношение факторов, вносящих вклад в результативность терапии, рассуждая о том, «что же на самом деле работает в психотерапии» (см. напр. [21; 23; 26]).

В настоящей статье мы приводим обзор актуальных отечественных и зарубежных работ, посвященных в целом изучению психотерапевтических умений/навы- ков. Особо оговорим, что объектом нашей работы являются именно эмпирические и экспериментальные исследования терапевтических умений и навыков. В разделе, посвященном отечественным изысканиям в данной сфере, мы упоминаем ряд теоретических и прикладных статей, однако в первую очередь это сделано из-за определенного недостатка эмпирических материалов.

Изучение психотерапевтических навыков/умений:
зарубежная перспектива

Тема психотерапевтических и консультативных навыков, обучения психотерапии весьма серьёзно изучена в западной психологии. Существует множество различных исследований и исследовательских инструментов (шкалы, опросники) для изучения данной сферы.

Одним из ведущих коллективов, исследующих психотерапевтические и консультативные навыки, является лаборатория исследований консультативной психологии в Университете Мэриленда, под руководством Клары Хилл. Данным авторам принадлежит, пожалуй, наибольшее число работ по скрупулёзному исследованию помогающих навыков.

В частности, в 1981 году коллектив под руководством Клары Хилл опубликовал результаты трехлетнего лонгитюдного исследования, проводимого в течение трех лет на 12 студентах докторской программы по консультативной психологии [20]. В течение трех лет проводился анализ записей консультативных сессий, проводимых студентами. На начальном этапе обучения не было выявлено значимых различий в уровне студентов. В ходе исследования было выявлено, в частности, что со временем уменьшалось количество задаваемых студентами вопросов, увеличивалось количество поддерживающих реплик. Также было отмечено, что основной рост и развитие отмечалось в так называемых консультативных навыках высокого порядка (high-order counseling abilities), таких как тайминг сессии, уместность интервенции, следование за динамикой клиента и уверенность в себе, а не в базовых консультативных навыках.

Коллективом данной лаборатории также выполнено исследование опыта и переживаний обучаемых психотерапевтов (а именно изменения уровня тревожности, самооценки, самоэффективности, контрпере­носа и базовых терапевтических навыков) в ходе вводного семестрового курса по психотерапии. Оценивалось также и восприятие обучаемых тренерами, супер­визорами и клиентами [14]. Количественный анализ выявил, что за семестр у обучаемых снизился уровень тревожности и вырос уровень базовых навыков. Качественный же анализ выявил, что обучаемые испытывают в ходе проводимых сессий ряд реакций, часть из которых мешает им действовать максимально эффективно. Они стараются фокусироваться на клиенте и подавляют свои собственные чувства.

Lent и Hill проводят большой анализ литературы, посвященной исследованиям помогающих навыков [17]. Авторы сравнивают как различные подходы к обучению, так и различные подходы к собственно исследованию навыков. Авторы отмечают, в частности, что эффективность обучения напрямую не зависит как от уровня обучаемых (graduate vs undergraduate), как и от критериев измерения. В целом авторы заключают, что большинство исследований помогающих навыков весьма слабы методологически, позволяют сделать весьма мало конкретных выводов, и данная тема нуждается в серьезной дальнейшей разработке.

Под руководством того же автора выполнена работа по исследованию работы со сновидениями, в том числе, в связи с навыками психотерапевта [28]. Исследование в основной своей части было посвящено возникающим в ходе сессий работы со сновидениями интен­циям к действию и реализации данных интенций в дальнейшем. А именно: на материале 90-минутных сессий, посвященных работе со сновидениями и проведенных с 30 взрослыми волонтерами было установлено, что в среднем клиенты имеют интенцию на выполнение проясненных планов и затем в большей части их реализовывали. Конкретная интенция зависела, в частности, от восприятия клиентами действий терапевта. Другими переменными являлись также вовле­ченность клиента в сессию и трудность плана по реализации. Что касается переменных, влияющих на реализацию, то ими являются сложность плана реализации и собственно качественно интенция сама по себе.

Исследуя вопрос терапевтических навыков Хилл также предлагает шкалу оценки помогающих навыков для оценки восприятия клиентом применяемых терапевтом навыков, а также для оценки эффективности обучения (навыкам). Для подтверждения возможности данного использования проведено два исследования на 322 и 204 испытуемых клиентах. По результатам исследования подтверждена эффективность использования данной шкалы [19].

Также Lent, Hill и Hoffman [22] разработали шкалу оценки самоэффективности консультанта. На базе исследования, проведенного на 345 студентах было выделено шесть составляющих шкалы, которые можно объединить в три фактора: фактор помогающих навыков, к которому относятся навыки инсайта (самораскры­тие, раскрытие, интерпретация, прояснения чувств), навыки исследования (открытые вопросы, слушание, перефразирование, переспрашивание), навыки действия (снабжение информацией, ролевое проигрывание, домашние задания); фактор управления сессией; а также фактор препятствий, к которому относятся конфликты в отношениях (негативные чувства и пр.) и дистресс клиента.

Те же авторы проводят исследования различных вариантов само-эффективности консультантов-новичков во взаимосвязи с восприятием понятия качества сессии [12]. В рамках исследования 110 консультантам-новичкам было предложено два варианта шкалы самоэффективности консультанта (см. выше) — общий вариант и клиенто-специфический вариант, который измеряет способность проявлять помогающее поведение с конкретным данным клиентом. Найдена высокая зависимость (возрастающая с течением сессий) между двумя данными вариантами шкалы. Как один из результатов, хотя и, как отмечают авторы, не самых надежных, выделяется связь между высокой оценкой по клиент-специфичной шкале и большей конгрунтнос- тью (схожестью) в восприятии качества сессии консультантом и клиентом.

Продолжая данную тематику, Хилл с коллегами выдвигает гипотезу о возможной проверке эффективности обучения помогающим навыкам психотерапевтов- новичков [18]. Авторы создают почву для дальнейших экспериментальных исследований, особенно подчеркивая крайнюю важность пристальной оценки эффективности освоения навыков.

Также, изучая процесс подготовки психотерапевтов, авторский коллектив из различных университетов под руководством Клары Хилл проводят исследования переживаний начинающих психотерапевтов в ходе семестрового вводного терапевтического курса [10]. Полученные в результате качественного анализа еженедельных журналов обучения (записи бесед и обсуждений студентов) данные касаются пяти важных сфер: чувства о себе в роли психотерапевта; внимание к реакциям на клиента; обучение и использование помогающих навыков; реакция на супервизию; переживания, помогающие расти (профессионально).

Продолжая данную тему, исследовательская группа под руководством Клары Хилл исследует результаты и предпосылки результатов обучения студентов-бакалавров (undergraduates) помогающим навыкам [16]. Авторы ссылаются на опыт программ обучения помогающим навыкам, разработанных в семидесятые годы на базе роджерианской модели. На материале трех учебных групп (лабораторных классов, длящихся на протяжении 15 недель), в которых участвовало 85 студентов, было установлено, что прошедшие обучение студенты в ходе дальнейшей работы (как было установлено в ходе последующих сессий, проводимых ими со своими коллегами) применяли больше техник, направленных на самоисследование клиента, воспринимались клиентами как более эмпатичные, а также воспринимали себя как более эффективных в работе (self-efficacy).

Исследованиями психотерапевтических навы- ков/умений занимается также и множество других авторов.

Одно из последних исследований [15], проведенное методом опроса среди 161 директора обучающих программ (training directors) (по отраслям, подлежащим аккредитации АРА: из 365 аккредитованных АРА программ вообще, в том числе клинической (104), консультативной (29) и школьной (27) психологии), показало следующее: в двух третьих программ по консультативной и клинической психологии практикум начинается на втором году обучения, в половине программ по школьной психологии — на первом, 77% программ имеют специальные систематические инструменты оценки готовности к практикуму и около 2,5% студентов не допускаются до практикума (оставляются на год дополнительной подготовки). Данное исследование показывает то, насколько большую важность имеет регулярная оценка программами своего содержания, конкретной системы курсов и оценки навыков в свете подготовки к реальной работе с реальной аудиторией.

Eubanks-Carter, Muran, Safran предлагают так называемую альянс-фокусированную модель обучения психотерапевтов (AFT — Alliance-Focused Training) [13]. В рамках данной модели предполагается обучение установлению альянса через метакоммуникацию о разрывах, возникающих в работе с клиентами (идея, надо заметить, близка той, что высказана Вольфгангом Кайлем о герменевтической эмпатии). В качестве конкретных техник для данного обучения предлагаются супервизорские задания: анализ видеозаписей моментов разрыва, осознанное ролевое проигрывание данных моментов, тренировка наполненности сознания (mindfulness training, где mindfulness понимается как способность осознавать свой опыт в конкретный момент, подходя к нему безоценочно (нельзя не заметить, что определение весьма близко к роджерианскому понятию конгруэнтности)).

E. Teyber и F. Teyber [25] предлагают в своей методической работе технологии обучения работе с процессуальным аспектом в терапии, ориентированной на отношения. Авторы предлагают конкретные способы обучения работе, нацеленной на процесс в рамках парадигмы отношений (relational therapies).

Группа авторов из университета Висконсин-Мэди- сон и университета штата Калифорния провела исследование культурной идентичности консультантов, занимающих академические позиции [11]. В результате анализа биографических интервью было установлено, что основной отличительной чертой данной социальной группы является бикультурная или трикультурная идентичность.

Moyers и Miller [24] задаются вопросом: действительно ли низкий уровень эмпатии у терапевта может быть токсичен? Авторы анализируют исследовательскую литературу и приводят взаимосвязь уровня эмпатии с различными факторами, например: связь между уровнем эмпатии лечащего специалиста и результатом лечения зависимости от различных наркотических веществ и алкоголя; эмпатией и сопротивлению терапии и пр.

Из данного обзора можно заключить, что зарубежные исследования сосредоточены преимущественно в области терапевтических навыков/умений, хотя и трудно обозначить какую-то единую концепцию исследований, методологически их объединяющую. Тем не менее, при всем многообразии, возможно выделение научной школы. Работающей в данной тематике (напр., школа Клары Хилл). Далее рассмотрим отечественную перспективу в исследовании данной области.

Изучение психотерапевтических навыков/умений:
отечественная перспектива

Что касается отечественных работ, посвященных изучению терапевтических и консультативных навыков/умений, то их количество является весьма небольшим, однако возможно отметить некоторые работы.

Так, например, А.А. Шапорева в своей статье обсуждает вопрос подготовки системных семейных психотерапевтов в России [9]. Рассматривая различные варианты построения обучающих программ автор предлагает свое определенное видение последовательности обучения.

Интересными представляются работы Т.Д. Каряги­ной в сфере изучения эмпатии. Так в одной из работ на примере обучения на начальных стадиях понимающей психотерапии Ф.Е. Василюка автор рассматривает вопрос развития эмпатии в процессе профессионального роста консультанта [3]. При этом совершается попытка рассмотреть эмпатию как высшую психическую функцию (по Л.С. Выготскому).

В другой своей работе Т.Д. Карягина с соавтором предлагает модель развития эмпатии как способности, разработанную на базе модели способностей, предложенной В.Д. Шадриковым [4]. Данный подход весьма любопытен, что будет отмечено нами далее.

Гештальт-терапевт И.А. Погодин рассматривает сущность и особенности процесса обучения диалого­во-феноменологической психотерапии, предлагая также оригинальную модель обучения, позволяющую обучаемому особым образом прочувствовать терапевтическую модель изнутри [7].

В. В. Архангельская также ставит вопрос о статусе психотерапии и консультативной психологии, обсуждая вопрос становления консультативной психологии как научной специальности [1]. Автор анализирует публикационную активность в данной области, заключая, что множество материалов, идущих «под рубрикой» других психологических направлений (клиническая психология, психология личности, коррекционная психология и др.) возможно объединить как на самом деле принадлежащие направлению консультативной психологии.

А.В. Махнач рассматривает психотерапию как профессиональную область, обсуждает сложности, связанные с психотерапией как с профессией в России — в частности, общие вопросы системы профессиональной подготовки, вопрос профессионального отбора и оценки качеств [6].

В одной из наших работ мы рассматриваем технологию обучения студентов навыкам и установкам экзистенциальной психотерапии, предлагая интегральную модель обучения данным установкам через призму яломианской концепции экзистенциальной психотерапии [5].

Вопрос обучения психотерапии и конкретным навыкам также серьёзно затрагивается в школе «понимающей психотерапии» Ф.Е. Василюка. Так, сам Ф.Е. Васи­люк описывает базовые принципы обучения понимающей психотерапии и конкретным техникам данного подхода в рамках своих статей и докторской диссертации (см. напр. [2]). В данном подходе уделяется отдельное особое внимание базовым навыкам психотерапевта.

Возможно заключить, что данная тематика в отечественной психологии разработана весьма слабо, особенно это касается конкретных эмпирических и экспериментальных исследований данной тематики.

Заключение

В настоящей работе мы рассмотрели актуальное состояние такой области психологии, как изучение на- выков/умений психотерапевта. Можно заключить, что данное направление достаточно развито на западе, в том числе имеются целые научные школы, построенные вокруг изучения терапевтических навыков. Нам удалось найти не так много отечественных исследований, однако некоторые из тех, что нами были приведены, демонстрируют весьма оригинальный подход к изучению психотерапии, давая надежду на интеграцию отечественной психологии с мировой психотерапией. В целом, возможно заключить, что даже несмотря на определенную проработанность этой темы в зарубежной психологии, имеется весьма широкое перспективное поле для дальнейших исследований.