Копинг-стратегии и копинг-стили подростков при врожденной и приобретенной инвалидности (на примере ДЦП, онкологии, ревматических заболеваний)

Введение

Врожденная и приобретенная инвалидность создает трудности в адаптации подростков, переживающих глобальные физические и психологические изменения, характерные для данного возраста. При приобретенных заболеваниях — это сложности адаптации к новой роли человека с инвалидностью, при врожденных — недостаточная эмоциональная и личностная зрелость, препятствующая успешной адаптации [10;      16]. На эти трудности накладываются стрессы межличностных

отношений, напряжение в учебной и повседневной деятельности [12]. Справиться с таким многообразием стрессов помогают копинг-стратегии, которые наиболее активно развиваются на данном возрастном этапе. От того, насколько успешно подростки с инвалидностью преодолевают повседневные стрессы, зависит и эффективность преодоления болезни [13].

Проблематика копинга имеет длительную историю и обширно представлена в научной литературе (Л.И. Анцыферова, С.К. Нартова-Бочавер, Р. Лазарус, С. Фолкман, Ч. Карвер и др.) в теоретическом и эмпирическом планах и в разных контекстах.

Исследования копинг-стратегий подростков с умеренными и тяжелыми нарушениями двигательных функций, с онкологией и ревматическими заболеваниями в сравнении со здоровыми сверстниками демонстрируют либо отсутствие различий [20], либо незначительные различия [28] и зависимость копинг-стратегий от тяжести нарушений [1]. В условиях болезни изучены копинги при приобретенных заболеваниях, таких как сахарный диабет [15]; астма, атипический дерматит, онкология [13; 20; 21]; ревматические болезни [7; 26]. Исследуются копинги и при врожденных нарушениях: заболеваниях зрительных путей [18]; черепно-лицевых аномалиях [19]; детском церебральном параличе (ДЦП) [1;           11]. Показано, что при врожденных заболеваниях выбираются стратегии, направленные на эмоциональную поддержку, контроль в выражении негативных эмоций [18], а при приобретенных — стратегии, ориентированные на эмоциональную переработку [9]; избегание, принятие ответственности, самоконтроль; отвлечение [13]; активное решение проблем [21].

Такое разнообразие в копинг-стратегиях требует их систематизации. Одной из них становится модель контроля в условиях болезни, которая включает:

1)первичный контроль или активное преодоление, направленное на изменение самой ситуации (решение проблем, регулирование эмоций);

2) вторичный контроль (позитивное мышление, когнитивная переработка, принятие), направленный на изменение отношения к ситуации;

3)пассивное преодоление, не требующее усилий (избегание, отрицание) [10; 12].

Выделяют и диспозиционную модель совладания, включающую разные способы преодоления стресса, складывающиеся в три копинг-стиля:

1)стиль, ориентированный на решение проблем (использование инструментальной поддержки, активное совладание, сдерживание, подавление конкурирующих действий, планирование);

2)эмоционально-ориентированный стиль (позитивное переосмысление, религиозное совладание, юмор, использования эмоциональной поддержки, принятие);

3)дисфункциональный стиль (мысленный уход, концентрация на эмоциях, отрицание, поведенческий уход, использование психоактивных веществ) [8].

Объединяет эти модели возможность управления стрессом для успешной адаптации. Одновременно с этим признается: 1) в управляемых ситуациях, но с высоким уровнем стресса, повышаются навыки преодоления [17]; в неуправляемых — подростки способны проявлять гибкость в соответствии с изменением самой ситуации, что становится своеобразной «прививкой» от других форм стресса [13]; 2) один способ для преодоления стресса не может стать ключом к успешной адаптации в условиях инвалидности [13]; 3) не бывает «хороших» или «плохих» копинг-стратегий, их разнообразие может быть эффективным при активности личности, направленной как на отвлечение, разрядку эмоционального напряжения, так и на мобилизацию [12]; 4) опыт в преодолении стрессов является стабильным во времени и зависит от предшествующих навыков [19; 25].

Как видим, в исследованиях копинг-стратегий подростков с инвалидностью, с одной стороны, делается попытка их систематизации в зависимости от контроля над стрессовой ситуацией, с другой — признается преимущество в их многообразии. Равно как, с одной стороны, доказана ситуативная изменчивость копинг-стратегий, а с другой — относительное постоянство во времени.

Кроме того, современные исследования, как правило, сосредоточены на одном-двух заболеваниях, приводящих к инвалидности [9; 11; 15; 18], либо клинические выборки имеют смешанный характер (например, в группу с нарушением опорно­двигательного аппарата включаются подростки с двигательными нарушениями различного генеза) [2]. Иногда группы сравнения определяются по наличию хронического заболевания без учета его типа [10; 12]. Также не всегда учитывается половая принадлежность в клинических группах [1;                                                                                          2;     26] в силу их малочисленности. Нередко копинг-стратегии подростков клинических групп оцениваются по представлениям их родителей [11], а не по мнениям самих подростков.

Данные исследования вносят большой вклад в общую картину преодолевающего поведения подростков, одновременно способствуя продолжению работ в этом направлении для обнаружения общего и специфического в копинг-стратегиях и копинг-стилях здоровых и подростков с разными типами инвалидности.

Цель исследования: провести сравнительный анализ копинг-стратегий и копинг-стилей в зависимости от пола и группы здоровья: здоровые подростки, подростки с ДЦП (врожденная инвалидность), подростки с онкологией и ревматическими заболеваниями (приобретенная инвалидность).

Мы предположили, что подростки с приобретенной инвалидностью используют в своем репертуаре схожие со здоровыми сверстниками копинг-стратегии и копинг-стили и будут отличаться от подростков с врожденным заболеванием (ДЦП). Подростки женского и мужского пола в зависимости от группы (здоровые подростки и подростки с заболеваниями) будут различаться выбором тех или иных копинг-стратегий и копинг-стилей.

Организация исследования

Исследование проводилось с 2016 по 2020 гг. в Москве. Обследование подростков из клинических групп проводилось индивидуально, а здоровых подростков — в учебных классах. Подростки с онкологией и ревматическими заболеваниями были набраны из двух стационаров при разрешении лечащего врача продолжить обучение в ГКОУ «Школа “Технологии обучения”». Подростки с онкологией получали лучевую терапию, 70% их них перенесли операцию на головном мозге, в стационаре их сопровождали члены семьи. Подростки с ревматическими заболеваниями получали комбинированную противоревматическую и реабилитационную терапию и находились в стационаре без родителей. Подростки с ДЦП набирались на базе ресурсной школы (ранее интернат для детей с ДЦП) из автономных малокомплектных классов. Они обучались по адаптированной образовательной программе с шифром 6.1 с обязательным включением коррекционно-развивающих курсов. Родители всех подростков дали письменное согласие на участие их детей в исследовании.

Выборка. В исследовании приняли участие 270 подростков от 12 до 18 лет. Для уравновешивания выборок по полу и возрасту из группы подростков с ревматическими заболеваниями были удалены данные 5 девочек 12 и 13 лет. Из группы здоровых были исключены данные 21 подростка (пятеро 12 -летних, 13 мальчиков 18 лет, трое указали на наличие заболевания (астма, аллергия)). Окончательная выборка состояла из 244 подростков. Группы были уравновешены по полу (x2=0,329 при р=0,848) и возрасту (ANOVA, F=1,703 при р=0,167). Данные по выборке представлены в таблице 1.

Методики. Подростков просили ответить, как они себя ведут и что обычно делают при столкновении со стрессовыми ситуациями. Для этого был использован опросник СОРЕ (Р. Карвера в адаптации Е.И. Рассказовой, Т.О. Гордеевой, Е.Н. Осина),который включает 15 копинг-стратегий, входящих в три копинг-стиля (когнитивно­ориентированный, эмоционально-ориентированный, дисфункциональный). Опросник широко используется в разных странах. Одно из последних исследований в США продемонстрировало умеренную внутреннюю согласованность СОРЕ (а Кронбаха> 0,60) на подростковой выборке [24]. В нашем случае проверка внутренней согласованности пятнадцати субшкал с копинг-стилями показала, что субшкалы Поиск инструментальной поддержки, Активное совладание, Сдерживание, Подавление конкурирующей деятельности, Планирование хорошо согласуются с когнитивно-ориентированным стилем (а=0,90); а субшкалы Мысленный уход, Концентрация на эмоциях, Отрицание, Поведенческий уход, Использование успокоительных — с дисфункциональным стилем (а=0,87). Обнаружено приемлемое согласование субшкал Поиск эмоциональной поддержки, Позитивное переформулирование, Принятие, Обращение к религии и Юмор с эмоционально­ориентированным стилем (а=0,78), что свидетельствует о совпадении наших данных с теоретической моделью автора опросника.

Таблица 1

Распределение подростков по группам с учетом пола и возраста

Обработка данных. При статистической обработке были использованы t-критерий Стьюдента для попарного сравнения групп; двухфакторный дисперсионный анализ для сравнения подростков в зависимости от их принадлежности к группе здоровья (здоровые, с врожденной и с приобретенной инвалидностью) и пола; критерий /2 для сравнения групп подростков по качественным признакам.

Результаты

Предварительно мы сравнили копинг-стратегии двух групп подростков (с онкологией и ревматическими заболеваниями) с использованием t-критерия Стьюдента. Проверка на нормальность распределения каждой из двух групп по критерию Колмогорова-Смирнова подтверждает нормальность распределения по всем копингам (р>0,05), кроме Использования успокоительных в обеих группах (р=0,000). Распределение копинга Поведенческий уход для подростков с ревматическими заболевания находится на грани статистической значимости (р=0,047).

Статистический анализ подтвердил, что подростки с онкологией и ревматическими заболеваниями по когнитивно-ориентированному (t=-1,36 при р=0,177; F=6,79 при p=0,010),эмоционально-ориентированному (t=0,315 при р=0,753; F=0,099 при p=0,754) и дисфункциональному (t=-0,410 при р=0,683; F=0,004 при p=0,951) копинг-стилям не различаются в средних значениях, а по последним двум — в дисперсиях.

Дальнейший двухфакторный дисперсионный анализ выстраивался с учетом пола и принадлежности к одной из трех групп: здоровых, с врожденной и с приобретенной инвалидностью. Результаты анализа и описательная статистика представлены в табл. 2.

Значимые различия в зависимости от группы были обнаружены в копинг-стратегиях:

1) Сдерживание, Подавление конкурирующей деятельности, Поиск инструментальной поддержки (когнитивно-ориентированный копинг-стиль);

2) Обращение к религии (эмоционально-ориентированный копинг-стиль);

3)Мысленный уход, Концентрация на эмоциях, Отрицание, Поведенческий уход, Использование успокоительных (дисфункциональный копинг-стиль) (см. рис. 1).

По стратегиям Активного совладания, Планирования, Поиска эмоциональной поддержки, Принятия, Позитивного переформулирования и Юмора различий между группами не выявлено (табл. 2).

Подростки с ДЦП демонстрируют значительно более высокие баллы по всем копинг-стратегиям в отличие от двух других групп. Здоровые подростки и подростки с приобретенной инвалидностью предпочитают копинг-стратегии, входящие в когнитивно-ориентированный и эмоционально-ориентированные стили, и реже используют стратегии, относящиеся к дисфункциональному стилю. При этом обе клинические группы набирают более высокие баллы и не различаются между собой по Стратегии обращения к религии (р=0,487), что отличает их от здоровых сверстников (р=0,000).

Таблица 2

Выраженность копинг-стратегий и копинг-стилей
в зависимости от группы и пола

Обнаружены значимые различия между группами в трех копинг-стилях (табл. 2). Подростки с ДЦП имеют более высокие баллы по когнитивно­ориентированному (р=0,03), дисфункциональному (р=0,000), эмоционально­ориентированному стилям (р=0,044) в отличие от двух других групп.

Для уточнения полученных данных мы выделили доминирующий копинг-стиль на основе наивысших средних значений копинг-стратегий, входящих в тот или иной стиль, для каждого подростка и закодировали их: 1 — когнитивно­ориентированный, 2 — эмоционально-ориентированный, 3 — дисфункциональный. Подростки, которые набирали одинаковое количество баллов по двум стилям, были исключены из выборки. Среди них оказались двое здоровых, трое с ДЦП и шестеро с приобретенной инвалидностью. Одинаковое количество баллов сразу по трем стилям не встречалось. Использование критерия /2 позволило уточнить различия между группами в копинг-стилях (/2=40,3 при р=0,000). Более половины (57,1%) здоровых подростков и более трети (38,3%) подростков с ДЦП и с приобретенной инвалидностью (38,6%) при преодолении стрессов используют когнитивно­ориентированный стиль. Эмоционально-ориентированный стиль используется почти половиной (49,5%) подростков с приобретенной инвалидностью, 39,3% здоровых и 23,4% подростков с ДЦП. Дисфункциональный стиль редко используется здоровыми (3,6%) и подростками с приобретенной инвалидностью (11,9%), но достаточно часто подростками с ДЦП (38,3%). Соотношение выраженности копинг-стилей приведено на рис. 2.

Эффект пола независимо от группы был обнаружен для Поиска эмоциональной поддержки (р=0,012), Юмора (р=0,000) и Концентрации на эмоциях (р=0,000) (табл. 2., рис. 3). При интерпретации результатов совместного влияния двух факторов — группы и пола — было обнаружено следующее. К поиску эмоциональной поддержки в большей степени стремятся здоровые девочки и девочки с ДЦП в сравнении с мальчиками. В группе подростков с приобретенной инвалидностью средние значения практически одинаковы. Здоровые девочки имеют высокие значения по стратегии Позитивного переформулирования, в то время как для остальных двух групп подростков с инвалидностью результаты выше у мальчиков. Стратегия Юмора и эмоционально-ориентированный копинг-стиль в целом демонстрируют те же тенденции, но здесь обращают на себя внимание более высокие показатели у подростков с ДЦП обоих полов. Средние показатели здоровых девочек и девочек с приобретенной инвалидностью по Концентрации на эмоциях преобладают над показателями мальчиков, в то время как в группе ДЦП они одинаковы для обоих полов (табл. 2).

Обсуждение

Результаты, полученные при сравнении копинг-стратегий и копинг-стилей подростков с онкологией и ревматическими заболеваниями, позволили нам объединить данные группы в одну — подростки с приобретенной инвалидностью. Схожие данные мы получили ранее при исследовании жизнестойкости этих подростков [4], что наводит на еще один исследовательский вопрос: какую роль в выборе копинг-стратегий играет опыт здорового функционирования до приобретения инвалидности? Безусловно, для ответа на него требуется проведение лонгитюдных исследований, однако уже имеющиеся данные подтверждают, что предшествующий опыт в преодолении стрессов достаточно стабилен во времени [19; 25] и зависит от приобретенных навыков [25]. Объединяет данные группы еще и критерий слабой контролируемости этих заболеваний:                                                                                                                                    недостаточная изученность причин и механизмов возникновения патологии, противоречивость информации о специфике протекания, непредсказуемость течения болезней и прогнозов, сложность и многоаспектность терапии [4]. В свою очередь стратегии преодоления у подростков с ДЦП с самого рождения формируются в условиях болезни и, как правило, в гиперопекающей [1; 6; 22] или дефицитарной медико­социальной среде [5], что накладывает отпечаток на навыки совладания.

Анализ копинг-стратегий, выстроенный с учетом трех групп (здоровых, с врожденной инвалидностью, приобретенной инвалидностью) показал следующее. Подростки с ДЦП выделяются на фоне других групп высокими показателями девяти копинг-стратегий: трех, водящих в когнитивно-ориентированный стиль, одной — в эмоционально-ориентированный, и пяти стратегий, составляющих основу дисфункционального стиля. Возможно, использование широкого набора стратегий связано с большей уязвимостью людей с ДЦП к стрессам и с более сложным протеканием периода полового созревания [14], что, с одной стороны, требует

Религиозный копинг наиболее выражен у подростков двух клинических групп и выступает защитным фактором, смягчает воздействие стресса, помогает переосмыслить ситуацию в позитивном ключе [27].

Наше исследование показало, что большинство здоровых подростков используют когнитивно-ориентированный копинг-стиль, который считается ими наиболее эффективным при контролируемых стрессах. Половина подростков с приобретенными заболеваниями предпочитает эмоционально-ориентированный стиль, направленный на адаптацию к стрессовым ситуациям, которые воспринимаются ими как неконтролируемые. Это подтверждается исследованиями [9; 29], в которых показана доминирующая роль эмоционально-ориентированного стиля и подчеркивается его адаптивная полезность в условиях слабо контролируемых заболеваний.

Подростки с ДЦП используют все копинг-стили, которые выстраиваются в единую ресурсную систему, но значимо отличаются от двух других групп преобладанием дисфункционального стиля. Известно, что дисфункциональные стратегии препятствуют способности адекватно реагировать на стрессовые ситуации и затрудняют использование ресурсов. Но в сочетании со стратегиями, входящими в когнитивно-ориентированный стиль, позволяют подходить к стрессу с разных позиций и развивать разнообразные реакции на стресс в силу взаимозаменяемости стратегий, входящих в разные копинг-стили.

Мы выявили тенденции к различиям в копинг-стратегиях и копинг-стилях между мальчиками и девочками с ДЦП и обнаружили только одно различие в группе подростков с приобретенной инвалидностью: девочки данной группы чаще мальчиков концентрируются на эмоциях. Обнаруженные различия по полу в группе здоровых подростков (поиск эмоциональной поддержки, юмор, концентрация на эмоциях) согласуются с исследованиями, свидетельствующими о склонности женщин преодолевать стрессовые ситуации путем их эмоциональной переработки [23]. Возможно, причиной отсутствия значимых различий в копингах по полу в группе подростков с ДЦП связано с так называемыми половозрастными девиациями (смешение мужского и женского вариантов идентификации), что установлено в исследовании Е.Н. Дмитриевой и Т.Е. Левицкой [3].

Минимально выраженные половые различия у подростков с приобретенной инвалидностью можно объяснить влиянием болезни. В условиях неконтролируемого заболевания к эмоционально-ориентированному копинг-стилю прибегают как мальчики, так и девочки, что позволяет им адаптироваться к ситуации.

Заключение и выводы

Подростковый возраст является поворотным моментом в развитии копинг-стратегий для преодоления многочисленных стрессов. Важно учитывать, в каких условиях происходит это развитие: в условиях инвалидности или здоровья;контролируемости или неконтролируемости заболевания; имеется ли опыт здорового функционирования; различается ли выбор копинг-стратегий и копинг-стилей у подростков разного пола. Результаты нашего исследования позволили сформулировать следующие выводы.

1.Подростки с приобретенной инвалидностью — онкологическими и ревматическими инвалидизирующими заболеваниями (слабо контролируемыми) — не различаются в частоте использования тех или иных копинг-стилей. Их репертуар стратегий схож со здоровыми сверстниками. Возможно, это связано с опытом здорового функционирования до инвалидности. Однако данный вывод нуждается в дальнейшей проверке. У подростков с ДЦП наблюдается широкий спектр копинг-стратегий, что говорит об их способности подходить к стрессам с разных сторон, но одновременно с этим затрудняет выбор оптимальных.

2.Объединяет подростков клинических групп и одновременно отличает от здоровых сверстников обращение к религии, что в условиях инвалидности становится важным ресурсом для преодоления стрессов.

3.Когнитивно-ориентированный копинг-стиль чаще используют здоровые подростки, которые уверены в своих возможностях влиять на стрессовую ситуацию. Подростки с приобретенными (слабо контролируемыми) заболеваниями предпочитают эмоционально-ориентированный стиль, направленный на адаптацию к стрессам. И в той и другой группе редко используется дисфункциональный копинг-стиль, что свидетельствует о достаточно успешном преодолении стрессов подростками. Доминирующими копинг-стилями у подростков с ДЦП являются когнитивно-ориентированный и дисфункциональный. При активности личности такое сочетание полезно, но при пассивном поведении — препятствует адекватному преодолению стрессов. Это вызывает беспокойство еще и потому, что данная группа подростков значительно чаще двух других использует дисфункциональный копинг-стиль.

4.Обнаружены разные тенденции в выраженности копинг-стратегий в клинических группах в зависимости от пола. К поиску эмоциональной поддержки в большей степени стремятся девочки с ДЦП по сравнению с мальчиками. У девочек с приобретенной инвалидностью преобладает концентрация на эмоциях, а у мальчиков этой группы — юмор. У здоровых девочек стратегии поиска эмоциональной поддержки, юмора, концентрации на эмоциях более выражены, чем у мальчиков.

Результаты, полученные в нашем исследовании, могут лечь в основу психолого­педагогического сопровождения подростков с врожденной и приобретенной инвалидностью, направленного на развитие эффективных стратегий совладания со стрессами.

Ограничением данного исследования является небольшой состав групп, что не позволило проанализировать копинг-стратегии разновозрастных подростков. Нами были изучены копинг-стратегии подростков при преодолении ими повседневных стрессоров, что очень важно, т.к. они являются ресурсом для эффективного совладания с болезнью [13]. Однако в последующих исследованиях стоит конкретизировать стрессовые ситуации с целью проанализировать стили преодоления у подростков в зависимости от конкретной ситуации. Мы не можем однозначно утверждать, что опыт здорового функционирования до приобретения инвалидности сказывается на выборе копинг-стратегий и стилей. Для этого требуются лонгитюдные исследования. Мы не учли продолжительность заболевания с момента постановки ребенку диагноза, что также может стать перспективой дальнейших исследований. Интерес для будущих исследований представляют и вопросы смешения мужских и женских вариантов копинг-стратегий в условиях инвалидности, а также использования комплекса диагностических методик, подтверждающих полученные нами результаты.

Тем не менее наше исследование имеет сильные стороны. Учитывая неоднородность копинг-стратегий, обозначенную в научной литературе, их конкретизация позволила обнаружить нюансы в преодолевающем поведении здоровых подростков и подростков с врожденной и приобретенной инвалидностью разного пола.