Особенности формирования комплаентного поведения у пациентов стоматологической клиники

Рассматриваются различия мужчин и женщин в соблюдении рекомендаций врача- стоматолога по уходу за полостью рта. Описаны психологические характеристики пациентов, выполняющих и не выполняющих рекомендации. В исследовании приняли участие 98 человек (63 женщин и 35 мужчин). Исследовались стоматологические индексы: CPITN, PMA, Saxer&Muhlemann, Silness&Loe, Green­Vermillion. Для анализа личностных качеств пациентов использовались психодиагностические методики: Многомерный опросник по здоровью, Тест «Диагностика межличностных отношений», Характерологический опросник Леонгарда-Шмишека, Анкета самооценки состояния Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Личностный опросник Бехтеревского института, Стоматологический опросник (Л.Ю. Ореховой и соавторов). Были получены индексы стоматологического здоровья полости рта при I и II осмотрах, которые отражают качество выполнения пациентом врачебных рекомендаций. Выявлены особенности личности женщин и мужчин, связанные с комплаентным поведением. Женщины, обладающие хорошей гигиеной полости рта, имели такие характеристики личности как: экстраверсия, внутренний локус контроля, авторитарный тип межличностных отношений, гипертимный или демонстративный типы акцентуации характера. Для мужчин с хорошей гигиеной полости рта характерны сотрудничающий и альтруистический типы межличностных отношений.

Актуальность

Почти 100% взрослого населения планеты имеют различные заболевания зубов и полости рта (от кариеса и гингивита до пародонтоза, остеомиелита и адентии). На протяжении своей жизни каждый человек сталкивается с необходимостью посетить стоматологический кабинет. Перед врачами- стоматологами проходит поливозрастной состав пациентов, нередко отягощенных сопутствующей патологией [13]. Любые нарушения целостности зуба приводят к дефектам жевания и впоследствии к эстетическим дефектам, что негативно сказывается на качестве жизни людей. Эстетические дефекты повышают замкнутость, затрудняют процесс коммуникации [13; 17].

Среди причин, приводящих к снижению приверженности терапии, выделяют причины, связанные с личностью пациента, с отношениями в семье пациента, с взаимодействием системы «врач-пациент», с характером заболевания и трудностью терапии, с социально-экономическими условиями и т.д. [14]. При взаимодействии в системе «врач-пациент» для врача необходимо проявлять такие качества, как дипломатичность, организованность, общительность, творческий подход к своей работе [15]. От эффективного, грамотно выстроенного межличностного взаимодействия и индивидуального, персонализированного подхода во многом зависит успешность лечения и выполнение медицинских рекомендаций пациентом [2;     10; 18]. Одним из критериев, свидетельствующих о комплаентности пациента, является регулярное и своевременное посещение врача-стоматолога. Наличие пропусков визита к врачу может отражать черты неприверженности и приводить к преждевременному прекращению лечения [16].

Зарубежные специалисты в изучении приверженности стоматологическому лечению делают акцент на отношениях, складывающихся между врачом- стоматологом и пациентом. Авторы утверждают, что позитивные терапевтические отношения между врачом и пациентом способствуют активному участию пациентов в планировании лечения, успеху в достижении лечебных целей. Описывая гуманистический, личностно-ориентированный подход к терапевтическим взаимоотношениям, авторы говорят о трех наиболее фундаментальных его элементах - конгруэнтности (подлинности), безусловных положительных отношениях и эмпатии. В ежедневных медицинских консультациях применение этих элементов может способствовать успеху в терапевтическом процессе [20].

Таким образом, на уровень комплаентности пациента влияют различные факторы, однако одним из наиболее важных и значимых факторов остается учет личностных особенностей пациента.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова. Были обследованы 98 пациентов, из которых 63 женщины (средний возраст 38,6±14,6) и 35 мужчин (средний возраст 37,2±13,1). Использовались психодиагностические методики:

1.  Многомерный опросник по здоровью (K.A. Wallson), позволяющий определить экстернальность или интернальность локуса контроля человека [4];

2.  Тест «Диагностика межличностных отношений» (Т. Лири), направленный на изучение стиля поведения человека во взаимоотношениях с окружающими: тест позволяет выявить преобладающий тип отношения к людям [11; 12];

3.    Характерологический опросник Леонгарда-Шмишека (взрослый вариант), предназначенный для диагностики типа акцентуации личности. [6];

4.    Анкета самооценки состояния (АСС), разработанная сотрудниками военно­медицинской академии им. С.М. Кирова. Методика предназначена для оценки субъективного самочувствия человека и наличия у него соматических жалоб [7];

5.   Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), разработанный для диагностики типов отношения к болезни [9].

Определялись следующие стоматологические индексы: CPITN - индекс применяется для мониторинга состояния пародонта, индекс измеряет нуждаемость в лечении; PMA - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, используется для оценки тяжести гингивита; индекс Saxer-Muhllemann (Саксера-Мюллемана), используется для оценки кровоточивости зубов; индекс Silness-Loe (Силнес-Лоэ), отражающий толщину налета в придесневой области зуба; индекс Green-Vermillion (Грина-Вермильона; OHI-S), используется для оценки площади поверхности зуба покрытой налетом или зубным камнем.

Математико-статистическая обработка данных проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок; для изучения взаимосвязи показателей проводился корреляционный анализ с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и их обсуждение

Исследование осуществлялось в два этапа. На первом этапе пациенты проходили стоматологическое обследование с измерением индексов стоматологического здоровья, заполняли батарею психодиагностических методик и получали подробные разъяснения и рекомендации врача по правильному уходу за полостью рта. Второй этап исследования проводился через один месяц; у пациентов повторно измерялись стоматологические индексы. При соблюдении рекомендаций, полученных от врача-стоматолога, индексы должны были снижаться. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от половой принадлежности.

Сравнивались стоматологические индексы гигиены полости рта при первом и повторном осмотрах. По замыслу исследователей, разница в их показателях отражала качество выполнения пациентом врачебных рекомендаций и динамику состояния пародонта через месяц. В таблице 1 представлены средние значения стоматологических индексов пациентов на первом и втором приемах.

Согласно полученным результатам в обеих группах респондентов ко второму осмотру снизился уровень кровоточивости десен, а также снизились площадь и толщина зубного налета. У женщин при повторном осмотре отмечалось снижение воспаления десен. Таким образом, можно говорить о том, что испытуемые более тщательно стали ухаживать за полостью рта после первой консультации, в ходе которой доктор разъяснил им алгоритм и правила ухода за полостью рта, и выполняли рекомендации врача.

Таблица 1

Сравнительный анализ средних показателей стоматологических индексов (в баллах)

Далее с целью выявления прогностических критериев комплаентного поведения нами были проанализированы взаимосвязи между личностными характеристиками пациентов, уровнем стоматологического здоровья и степенью приверженности соблюдению врачебных рекомендаций, отдельно в группах женщин и в группах мужчин.

Оценка типа межличностных отношений была проведена с целью определения преобладающего стиля поведения пациентов в межличностном взаимодействии. Предполагалось, что на основе этих данных будет в дальнейшем производиться выбор оптимальной стратегии общения врача с пациентом с целью повышения уровня комплаентности. В таблице 2 представлены корреляционные связи между типом межличностных отношений и стоматологическими индексами.

Было обнаружено, что у женщин с выраженностью покорно-застенчивого типа в межличностных отношениях чаще наблюдалась кровоточивость десен. При низких показателях авторитарного типа межличностных отношений чаще отмечалось воспаление пародонта, и присутствовала кровоточивость десен. Иными словами, у женщин с чертами неуверенности, зависимости, застенчивости в межличностных отношениях, с подверженностью чужому влиянию, показатели стоматологического здоровья были хуже. Полученные результаты, по нашему мнению, можно объяснить повышенными чувством вины и уровнем тревожности, характерными для представителей данного типа. Согласно концепции стоматологического страха У. Берггрена [19], чувство вины является следствием плохого ухода за полостью рта и избегания общения с врачом-стоматологом.

Таблица 2

Корреляционные связи между типом межличностных отношений и стоматологическими индексами в группах женщин и мужчин (rs)

Примечание: * – связи значимы на уровне р≤0,05; ** – связи значимы на уровне р≤0,01.

У пациенток независимого типа межличностных отношений не наблюдалось кровоточивости десен при первом посещении врача-стоматолога, однако при повторном посещении был обнаружен зубной налет, что свидетельствовало о несоблюдении врачебных рекомендаций. Т.е. у женщин уверенность в себе и независимость суждений сопровождались тенденцией критически относиться к рекомендациям со стороны окружающих, оспаривать чужое мнение, в т.ч. врача- стоматолога, что может препятствовать приверженности лечению и потребует от врача дополнительных усилий в разъяснении правил гигиены и мотивировании пациента.

В таблице 2 также показано, что мужчины с преобладанием черт агрессивного типа в межличностных отношениях чаще нуждались в лечении. У пациентов-мужчин выраженность альтруистического и сотрудничающего типов поведения в межличностных отношениях коррелировала с индексами стоматологического здоровья: они реже нуждались в лечении, а также у них реже обнаруживалась кровоточивость и воспаление десен. При повторном осмотре врача у данных пациентов обнаруживалась положительная динамика. Можно предположить, что пациенты альтруистического и сотрудничающего типов в связи с высокой социальной направленностью поведения лучше следят за состоянием полости рта и соблюдают врачебные рекомендации.

У мужчин с выраженностью зависимого типа поведения в межличностных отношениях также наблюдалась положительная динамика стоматологического здоровья при повторном осмотре, снижался индекс нуждаемости в лечении, что свидетельствовало о соблюдении пациентами данного типа гигиены полости рта. Возможно, это связано с характерной для данного типа зависимостью от чужого мнения и высоким уровнем мотивации одобрения со стороны окружающих, в т.ч. лечащего врача.

В многочисленных исследованиях неоднократно показана роль личностных особенностей в возникновении тех или иных заболеваний [1; 3; 5]. Более того, в условиях болезни или недомогания личностные черты пациентов в значительной степени заостряются, отражая состояние временной психической дезадаптации, возникающей при столкновении с ситуацией неопределенности или витальной угрозой [8]. В стоматологии влияние личностных особенностей пациентов на лечебный процесс и приверженность лечению пока изучено недостаточно.

В таблице 3 представлены корреляционные связи между акцентуациями характера и стоматологическими индексами у женщин.

Было установлено, что выраженность черт тревожно-боязливого типа акцентуации характера у женщин сопровождалась низкими показателями стоматологического здоровья: пациентки тревожно-боязливого типа чаще нуждались в лечении врача-стоматолога. На повторном приеме у врача-стоматолога был обнаружен зубной налет у пациенток данного типа, что говорит о несоблюдении ими рекомендаций лечащего врача.

Выраженность возбудимого и циклотимического типов акцентуаций характера у женщин была положительно связана с показателями зубного налета при втором посещении врача-стоматолога. Т.е. данные черты характера у женщин также препятствовали устойчивому соблюдению рекомендаций врача-стоматолога из-за ослабленного контроля и неустойчивости эмоциональных состояний.

Женщины с преобладанием гипертимного типа акцентуации характера не нуждались в лечении у врача-стоматолога, также у них не было обнаружено зубного налета, кровоточивости и воспаления десен, что свидетельствует о выполнении ими рекомендаций врача. У пациенток демонстративного типа также не было обнаружено кровоточивости и воспаления десен. Вероятно, из-за высокой социальной направленности данных типов характера женщины склонны в большей степени следить за своей внешностью и стоматологическим здоровьем. Следовательно, данные черты характера следует отнести к благоприятным факторам, способствующим выполнению рекомендаций.

Таблица 3

Корреляционные связи между акцентуациями характера и стоматологическими индексами у женщин (rs)

В таблице 4 представлены корреляционные связи между типом отношения к болезни и стоматологическими индексами у женщин.

Были получены корреляционные связи между типами отношения к болезни/лечению и индексами стоматологического здоровья в женской выборке. Высокие индексы воспаления пародонта и зубного налета пациентов при первом посещении врача-стоматолога были взаимосвязаны с показателями тревожного и фобического типов отношения к болезни. Вероятно, легко возникающие страхи и высокая тревожность у данного типа пациенток (что перекликается с исследованиями других авторов) могли быть причиной редкого обращения к врачам-стоматологам, «запущенности» полости рта.

При выраженности у женщин неврастенического и сенситивного типов отношения к болезни чаще наблюдалось воспаление десен. Возможно предположить, что плохая переносимость неприятных процедур и болевых ощущений, раздражительность и нетерпеливость в обследовании и лечении могут способствовать тому, что женщины неврастенического типа будут избегать регулярного посещения врача-стоматолога. А такие черты как повышенная застенчивость, робость и впечатлительность, могут приводить к тому, что пациентки сенситивного типа также будут избегать лечения, боясь осуждения со стороны врача, поскольку считают состояние своей полости рта неудовлетворительным.

Таблица 4

Корреляционные связи между типом отношения к болезни, направленностью локус-контроля и стоматологическими индексами у женщин (rs)

Примечание: * - связи значимы на уровне р<0,05; ** - связи значимы на уровне р<0,01.

Установлено, что у женщин высокие показатели по шкале внутреннего локуса контроля отрицательно коррелировали с показателями стоматологического неблагополучия при первом посещении стоматологического кабинета. Показатели по шкале контроля «могущественными другими» были отрицательно связаны с уровнем кровоточивости десен при втором посещении. Т.е. внутренняя ответственность пациенток за состояние своего стоматологического здоровья может способствовать стремлению контролировать свое здоровье, следить за состоянием полости рта, а зависимость от чужого авторитетного мнения - соблюдению рекомендаций врача-стоматолога.

В группе мужчин не обнаружено взаимосвязей между выполнением рекомендаций врача и личностными особенностями. Возможно, в формировании приверженности лечению у мужчин более важными являются факторы, не связанные с личностными особенностями, такие как: тяжесть заболевания, выраженность болевого синдрома и т.д.

Выводы

1.  Динамика стоматологических индексов через один месяц после первого приема врача-стоматолога показала, что состояние стоматологического здоровья (здоровья полости рта и зубов) пациентов достоверно улучшилось после подробных разъяснений врача по правильной гигиене, что свидетельствует о соблюдении ими врачебных рекомендаций.

2.  Для мужчин и для женщин характерны различные взаимосвязи личностных характеристик с отношением к гигиене полости рта и индексами стоматологического здоровья. В женской выборке уровень стоматологического здоровья был выше у пациенток с высокими показателями экстраверсии, внутренним локусом контроля, с гипертимным или демонстративным типами акцентуации характера и ниже - у пациенток с покорно-зависимым типом межличностных отношений. В мужской выборке состояние стоматологического здоровья было выше у пациентов с сотрудничающим, зависимым и альтруистическим типами межличностных отношений и ниже - у пациентов с агрессивным типом. Взаимосвязей между типами акцентуаций характера, типами отношения к болезни и индексами стоматологического здоровья в группе мужчин обнаружено не было.

Заключение

В ходе исследования показано, что существует связь личностных особенностей пациента с приверженностью лечению в стоматологии. Личностные характеристики мужчин и женщин, стиль межличностных взаимоотношений и отношение к болезни тесно взаимосвязаны с соблюдением гигиены полости рта и выполнением рекомендаций врача-стоматолога. Установлено, что мужчины и женщины по- разному относятся к выполнению рекомендаций. Эти данные помогут врачу- стоматологу подобрать индивидуальный подход к каждому пациенту, основываясь на данных психологической экспресс-диагностики, что позволит улучшить систему отношений «врач-пациент» и влиять на повышение приверженности лечению пациента. Таким образом, на примере представленного исследования показано, что комплексная экспресс-оценка индивидуально-личностных особенностей пациентов и приверженности лечению должна проводиться на этапе профилактики или диагностическом этапе лечебного процесса и являться частью психологического сопровождения пациентов в рамках персонализированной медицины. Целесообразно участие медицинского психолога в формировании мотивации пациентов к выполнению врачебных рекомендаций при стоматологическом лечении, в работе по снятию напряжения и снижению уровня тревоги пациентов перед медицинскими манипуляциями. Дальнейшие исследования позволят нам разработать способ эффективной экспресс-диагностики пациентов для подбора персонифицированных стратегий ведения пациента врачом-стоматологом.