Когнитивно-поведенческая психотерапия расстройства сна в пожилом и старческом возрасте

За последние несколько лет наблюдается рост исследований, показывающих гибкость когнитивно-поведенческой терапии в решении сложных клинических проблем людей пожилого и старческого возраста (тревога, депрессия, бессонница, хронические боли, алкогольная зависимость, острая реакция горя) [Moller, Barbera, 2004]. Некоторые пожилые пациенты с депрессией, тревогой или бессонницей неохотно принимают назначенную им фармакотерапию и часто предпочитают психотерапевтические интервенции [Okajima, 2013; Perlis et al, 2008; Troxel, Germain, 2012].

Раньше физиологические и психологические особенности людей пожилого и старческого возраста рассматривались через призму негативных стереотипов о старении как возраста болезни/инволюции, что препятствовало применению и успеху психотерапии в этих возрастах [Troxel, Germain, 2012]. Старение понималось как период множественных проигрышей и потерь, приводящих к хронической депрессии. Появление парадигмы успешного старения способствовало учету физических и психических компенсаторных ресурсов в пожилом и старческом возрасте несмотря на имеющиеся физические недуги и заболевания в поздних возрастах [Пчелина, Полуэктов, 2014; Рассказова, Тхостов, 2012; Edinger, 2005; Hood, Rogojanski, 2014]. С одной стороны, психотерапия не может полностью устранить значительные проблемы, стоящие перед многими пожилыми людьми в связи с кумуляцией (потеря близких, прогрессирование болезней, которые могут привести к инвалиди­зации), однако, с другой стороны, психотерапевтическая помощь может быть эффективной для раскрытия их внутренних ресурсов, обогащения копинг-стратегий, что способствует снижению уровня дистресса [Morin, Colecchi, 1999].

Эпидемиология и терапия расстройства сна в пожилом возрасте

Распространенность бессонницы неуклонно увеличивается с возрастом [Woodward, 2007]. Согласно зарубежным исследованиям, 15 — 35% людей старше 65 лет предъявляют жалобы на хронические проблемы со сном [Buysse, Germain, 2011; Sorocco, 2011]. Проведенные российские исследования в амбулаторной сети г. Москвы показывают, что 2/3 пациентов пожилого и старческого возраста не довольны своим сном и отмечают стойкие трудности засыпания, а также сокращение продолжительности сна из-за частых или ранних пробуждений [Belanger, LeBlanc, 2012]. Многие пожилые люди с бессонницей часто прибегают к самолечению, прежде чем обратиться к врачу [Satre, 2006]. Чаще всего при расстройствах сна применяются фармакологические интервенции в форме гипнотических препаратов, чаще бензодиазепиновой группы в течении длительного времени [Rybarczyk, Lund, 2013; Woodward, 2007]. Исследования показали, что пациенты пожилого возраста, чаще ощущают неблагоприятные побочные эффекты от этих препаратов, чем пациенты других возрастов [Buysse, 2011]. Пожилые люди, как правило, принимают несколько лекарств и отличаются наибольшей предрасположенностью к проявлению побочных эффектов данного вида терапии из-за особенностей фармакодинамики препаратов [Расстройство сна, 1995]. Кроме того, исследования показали, что бензодиазепиновые препараты в пожилом возрасте вызывают подавление медленно-волновой фазы сна, увеличивают риски перелома шейки бедра [Chand, 2013]. Наконец, фармакотерапия расстройств сна прежде всего предназначена для краткосрочного применения, а длительное употребление часто приводит к возникновению зависимости от психофармакотерапии, что усиливает расстройство сна.

В рамках современной биопсихосоциальной парадигмы понимания болезней фармакотерапия должна быть не единственной линией лечения расстройств. Многие нарушения сна в поздних возрастах носят хронический характер и часто не является самостоятельным расстройством, а коморбидны с различными формами психических и соматических расстройств [Лишневская, 2006; Morin, Azrin, 1988]. Бессонница в пожилом возрасте может быть как причиной, так и следствием аффективного спектра расстройств [Morin, Bootzin, 2006]. При наличии жалоб на бессонницу у пожилых людей возрастает риск развития депрессии. Примерно у 51% пациентов с хроническими расстройствами сна имеется психическое расстройство (субдепрессия, депрессия, тревожное расстройство, химические зависимости). При психогенно обсусловленных невротических психических расстройствах частота встречаемости ин­сомнии достигает 80%. У пожилых людей наблюдаются психогенные депрессии невротического уровня, депрессивные реакции на стресс, посттравматические стрессовые дистимические расстройства и эндогенные аффективные нарушения субклинического уровня [Belanger, LeBlanc, 2012]. Около 30—40% пожилых людей с бессонницей предъявляют жалобы на состояние беспокойства или расстройства настроения. Однако стоит учитывать, что по мере нормального старения возрастают изменения в структуре сна. Появляются значительные сокращения продолжительности медленно-волнового сна (особенно у мужчин), небольшое сокращение процентного содержания REM-стадии, парадоксального сна и уменьшается общая продолжительность сна. Количество спонтанных ночных пробуждений к 85 годам увеличивается с 20% от общего времени (включая период засыпания). Пробуждения начинают возникать все ближе к началу сна. По пробуждении утром пациенты пожилого возраста часто ощущают разбитость. В течении дня они отмечают усталость, сонливость и раздражительность. В связи с этим начинают формироваться нереалистичные негативные ожидания в отношении качества и времени желаемого сна. Таким образом, длительность сна в поздних возрастах сокращается, а психологическая потребность в нем остается прежней [Аведисова, 2008]. Упомянутые выше изменения сна характеры даже для нормального старения, т.е. без выраженных и хронических соматических или психических заболеваний, приводящих к инвалидизации.

В связи с этим комплексная терапия нацеленная не на симптоматическое лечение расстройства сна, а на оценку активности пациента, жалоб, общих соматических и психических расстройств имеет кардинальное значение в выборе стратегии лечения с целью получения положительного ответа от терапии. Нам стоит сразу пояснить, что многократные исследования показывают, что фармакологическая и психотерапевтическая интервенции при лечении расстройств сна имеют эквивалентную эффективность. Каждый вид терапии имеет следующие достоинства и недостатки [Moller, Barbera, 2004].

•  Фармакологическая терапия имеет быстрый и устойчивый эффект. Однако имеются проблемы безопасности приема препаратов (формирование зависимости, когнитивных нарушений, рисков падения и возникновения перелома шейки бедра).

•   Психотерапевтическая терапия краткосрочна, имеет устойчивый эффект, приемлема для лечащего специалиста и для специалистов смежных профессий. Однако может быть непрактичной, или невозможной для применения некоторыми пациентами, в связи с тем, что они не могут прекратить использование лекарств до начала психотерапии.

Одна из важнейшех задач нефармакологических методов лечения расстройства сна — это коррекция терапии или отказ от приема психо­фармакотерапии. В связи с этим когнитивно-поведенческая психотерапия является рекомендуемым стандартом нефармакологического лечения бессонницы, эффективность данного вида психотерапии показана в ряде исследований [Gorenstein, Papp, 2007]. Когнитивно-поведенческая терапия является наиболее подходящим видом интервенций для пациентов, которые переживают потенциальные последствия своей бессонницы или которые жалуются на негативные навязчивые мысли, связанные с их сном. Главная цель лечения расстройств сна в поздних возрастах — это улучшение качества жизни и снижение риска усиленного развития соматических и психических расстройств у пациента, снижение уровня диссресса в его семье [Woodward, 2007]. Хотя проблемы со сном возникают чаще у пожилых пациентов, только 15% пожилых пациентов с хронической бессонницей получают нефармакологическое лечение [Morin, Colecchi, 1999]. На данный момент имеются фактические доказательства эффективности КПП не только при лечении первичной бессонницы, но и с коморбидностью с психическими расстройствами, хроническими болями, а также при нейродегеративных расстройствах (например деменции) [Chand, 2013; Sorocco, 2011; Sivertsen, Nordhus, 2007]. Эффективность этого КПП заключается в том, что примерно 70—80% пациентов достигают положительного терапевтического ответа, из них примерно 40% достигают полной клинической ремиссии [Winkler, Auer, 2014].

Когнитивно-поведенческие модели расстройства сна

В основе большинства когнитивных моделей лежит принцип когнитивного возбуждения без отрицания физиологического возбуждения. Когнитивное возбуждение представлено в форме навязчивых тревожных руминаций, которые предрасполагают к расстройству сна, вызывают обострения и становятся факторами хронификации [Sorocco, 2011]. Распространенной моделью бессонницы является модель A. Spielman, представленная на рис. 1.

Рис. 1. Трехфакторная модель расстройства сна A. Spielman

Mодель на рис. 1 позволяет прогнозировать и контролировать расстройство сна. В основе данной модели лежат принципы диатез-стрессо- вой модели, которая учитывает поведенческие факторы, что позволяет, с одной стороны, прогнозировать, насколько остро бессонница развивается в хроническое состояние, а с другой стороны, представить, какие факторы должны учитываться при лечении. Факторы диатез-стрессо- вой модели утверждают, что бессонница возникает остро в связи с рядом факторов. Хроническая форма расстройства сна сохраняется из-за неадекватного мультифакторного лечения, что приводит к возникновению хронизации факторов, поддерживающих расстройство сна. Таким образом, человек может быть подвержен бессоннице из-за личностных
особенностей, стрессовых факторов, в рамках которых выработались устойчивые поведенческие паттерны поведения [Gorenstein, Papp, 2007]. A. Spielman выделил следующие факторы развития расстройства сна (табл. 1).

Таблица 1

Факторы развития и поддержания расстройства сна (по A. Spielman)

Согласно этой модели, поведенческие и психологические компоненты почти всегда участвуют в поддержании бессонницы в течение долгого времени, независимо от характера провоцирующих факторов [Gorenstein, Papp, 2007]. Когнитивная модель A. Spielman позволяет выстроить направления терапевтических интервенций. Например, если хроническая бессонница возникает, прежде всего, по отношению к поддерживающим факторам, то фокус КПП с использованием поведенческих и когнитивных техник будет направлен на устранение неадекватных форм поведения, которые поддерживают эту стратегию. То есть, в центре внимания КПП должен быть контроль того, сколько времени тратит пациент в кровати для предотвращения поведения, направленного не на сон, а на времяпрепровождение в кровати. Лечение должно затем сосредоточиться на этих поддерживающих факторах, даже если провоцирующие факторы могут по-прежнему играть важную роль в поддержании расстройства сна. Однако данная модель часто критиковалась, в связи чем было предложено выделить четвертую группу факторов — факторы условного возбуждения, которые влияют на хронификацию расстройства сна [Sorocco, 2011]. Исследования показывают, что одним из факторов хронификации расстройства сна является нарушение механизма саморегуляции. Первые же симптомы нарушения сна, которые могут быть вызваны дистрессом, хроническими соматическими заболеваниями, переживаниями, во-первых, могут вызывать у пациента тревогу за свой сон, во-вторых, приводят к действиям по контролю над своим сном. В связи с тем, что нередко такого средства управления у человека нет, это ведет к неудаче в саморегуляции, ухудшению состояния и усилению тревоги в отношении сна, что приводит к возникновению «порочно круга» расстройства сна (рис. 2).

На рис. 2 показано, как различные факторы вызывают порочный круг расстройства сна. Все, что делает человек, связано не с первичными проблемами в бодрствовании, a направлено на борьбу с самим расстройством сна. Это приводит к фиксации внимания на сне, возникновению тревожных руминаций перед сном, формированию ритуала сна и самоограничительного поведения [Perlis, 2008].

Принципы когнитивно-поведенческой терапии

в поздних возрастах

При проведении когнивтино-поведенческой терапии в пожилом и старческом возрасте следует учитывать ряд организационных форм [Edinger, 2005; Chand, 2013]:

1.    Использовать медленный темп ведения сессия из-за возрастного снижения скорости обработки информации.

2.    Говорить медленно и четко. Из-за изменений в слухового восприятия с возрастом, важно, чтобы терапевт говорил медленно, ясно.

3.    Использование гибких форм терапии («запишите», «покажите», «повторите») позволяет улучшать ход терапии. Психотерапевт должен всегда стремиться к тому, чтобы инструкции были понятны пациенту пожилого возраста.

4.    Использовать напоминания. Записывать повестку дня сессии крупно на белой доске.

5.    Минимизировать повествование и использовать опоры. Некоторые пожилые пациенты могут «соскальзывать» с темы во время терапии, в связи с этим можно использовать визуальные и вербальные подсказки, которые возвращают пациента в повестку терапии.

6.   Поощрять пациента к ведению заметок.

7.    Больше внимание уделять закреплению упражнений (демонстрации) и использованию ролевых игр.

8.    Начинать выполнять частично домашнее задание или поведенческий эксперимент на сессии.

9.     Просить пациента делать обобщенные выводы по результатам сессии.

10.    Попросить пациента завести папку для организации заметок и материалов.

11.    Регулярно использовать «мост» от предыдущей сессии и помогать пациенту припомнить что было на прошлой сессии. Если пожилой пациент испытывает трудности, вспоминая содержание или открытия предыдущих сессий, терапевт может поддерживать процесс, упоминая ключевые фрагменты работы, и попросить пациента отметить, что было полезным.

12.    Продлить курс терапии. Замедление темпов терапии, увеличивает время для реализации полного протокола терапии. Однако снижение когнитивных функций также может быть проблемой у пожилых людей и, следовательно, требует адаптации протоколов лечения. Например, упрощенная форма дневника сна с указанием времени отхода ко сну, времени нахождения в кровати, времени возникновения сна и общего времени сна может предоставить достаточно информации, чтобы продолжить лечение. Кроме того, лечение может сосредоточиться исключительно на ограничении времени, проведенного в кровати, и не включать все компоненты [Sivertsen, Nordhus, 2007].

Далее мы рассмотрим когнитивные и поведенческие техники когни­тивно-поведенческой терапии при лечении расстройств сна.

Когнитивные и поведенческие техники

Изначально в психотерапии расстройств сна использовались изолировано такие техники, как контроль стимула, ограничение сна, гигиена цикла сна—отдыха отдыха и когнитивное реструктурирование (табл. 2). Однако при изолированном ипользовании они были сосредоточены только на одной модальности [Вестбрук, Кенерл^ Крк, 2014; Rybarczyk, Lund, 2013].

Остановимся на когнитивных техниках, предназначеных для отслеживания дисфункциональных убеждений, касающихся сна и оценки их достоверности с помощью дневника мыслей и поведенческих экспериментов. Цели когнитивных техник: определить представления о сне; оценить правдивость/не правдивость мысли; реатрибуция неправдивых мыслей реальными; информирование о физиологии сна и особенностях сна в пожилом и старческом возрасте [Moller, Barbera, 2004]. При работе со стратегиями обработки информации пациенты начинают пони-

Таблица 2

мать, что их заботы и катастрофические мысли носят негативный и разрушительный характер. Например, при дихотомическом мышлении, пациенты говорят «всегда» (например, «Я всегда плохо сплю») или «никогда» (например, «Я никогда не смогу добиться хорошего сна для меня») в отношении расстройства сна [Sorocco, 2011]. С применением техник они начинают понимать, что прошлой ночью, когда они спали плохо, они все еще были в состоянии делать свои дела дома, принимать учеников, ходить в магазин, но это было для них затратным по силам. Несмотря на плохой сон, они не были неуспешными, не отменяли занятия с учениками на дому. Их болезни не ухудшаются, и они не умрут от этого. Хотя они, возможно, были уверены, что становятся больными и непривлекательными, и окружающие люди это замечают.

Исследования показывают, что в пожилом и старческом возрасте преобладают следующие убеждения [Satre, 2006]:

•    Неправильные представления о причинах бессонницы («бессонница является нормальной частью старения», «бессонница у меня из-за моего нейрогенного расстройства мочевого пузыря», «бессонница из-за того что я очень нервная и у меня много болезней и болей»);

•   Нереальные ожидания повторной бессонной ночи — желание иметь «хороший» сон («Я должен спать 8 часов каждый день»);

•   Неправильные представления о последствиях бессонницы («Бессонница может сделать меня больным или вызвать у меня нервный срыв», «Из-за бессонницы я буду весь день уставшей и чувствовать себя неус­пешной и неполноценной»);

•   Ошибочное мнение о дневном плохом самочувствии («У меня был плохой день из-за моей бессонницы», «я устаю днем из-за своей бессонницы ночью», «У меня не может быть полноценного дня из-за моей бессонницы»);

•   Неправильное представление о контроле сна («Я не могу предсказать, когда я буду спать хорошо, а когда плохо»);

•    Представление о том, что хороший сон зависит от того насколько ты приложишь физические усилия («Когда у меня проблемы с засыпания, я должен оставаться в постели и стараться заснуть»).

Структура когнитивно-поведенческой

терапии расстройства сна

Полноценное лечение нарушения сна должно быть комплексным, что показано на рис. 3

КПП направлена непосредственно на когнитивные и поведенческие факторы, которые поддерживают бессонницу, в том числе и на такие факторы, как проведение большого количества времени в постели, сон

Рис. 3. Структура когнитивно-поведенческой психотерапии расстройства сна

 днем, нерегулярный график сна-бодрствования, чрезмерные негативные мысли о потере сна и размышления о последствиях дневного сна и плохого сна ночью [Hood, Rogojanski, 2014]. Различные техники когни­тивно-поведенческой терапии, как правило, вводятся в последовательном режиме посредством от шести до восьми терапия сессий, что показано на рис. 4 [Sivertsen, Nordhus, 2007].

Из рис. 4 видно, что поведенческая техника «ограничение сна», как правило, вводится первой, а затем — техника «контроль стимула», когнитивные техники и — техника «гигиена сна». Эта последовательность может быть изменена в зависимости от целей лечения, выявленных в ходе клинической оценки. Важно учитывать, что проблема бессонницы может являться вторичной относительно другой психической или соматической проблемы. В таких случаях при необходимости следует применить КПП к этому расстройству, например, при депрессии или тревожном расстройстве в поздних возрастах [Gallagher, 2007].

В целом КПП расстройств сна состоит из 4—10 сессий, которые длятся от 50 до 60 минут и проводятся примерно один раз в неделю, с двухнедельным разрывом до начала лечения для обеспечения самоконтроля поведения до и во время сна [Perlis, 2008]. Стандартный подход к ведению сессии, как правило, интерактивный и дидактический. КПП расстройств сна имеет следующую структуру:

•     Первая сессия (60—120 минут).

1.    Представиться пациенту.

2.    Заполнить анкеты о пациенте.

3.   Провести клиническое интервью (учет возраста, социального и семейного статуса. Рост. Вес. Наличие сопутствующих заболеваний. Про-

Рис. 4. Алгоритм использования поведенческих техник при лечении расстройств сна