Семейное насилие. Факторы риска, диагностика, психотерапия*

Тема семейного и сексуального насилия над детьми рассматривается в статье с точки зрения культурно-исторической, общественно-экономической и психологической природы явления. Представлены подходы и анализ практического опыта некоторых зарубежных авторов, специализирующихся на работе с ситуациями насилия против детей. Анализируются факторы риска жестокого обращения и влияние различных форм насилия на психическое развитие ребенка. Приведены примеры профилактической и психотерапевтической работы с детьми, подвергшимися насилию. Статья призвана продемонстрировать, что проблема предотвращения насилия над детьми в условиях ухудшения общей экономической и социальной ситуации в России становится чрезвычайно актуальной. Жестокое обращение и пренебрежение детьми в настоящее время остается одной из важнейших проблем общественного здоровья и ведущей причиной детского травматизма и смертности во многих странах. По данным цитируемых авторов, рост насилия в отношении детей обнаруживает связь с ростом насилия в семье и обществе в целом.

В Древней Греции и Риме детей часто приносили в жертву ритуально: их сжигали на костре.  Неполноценного ребенка могли выгнать из города. В случае если ребенок оказывался сиротой, он становился рабом в семье, которая брала его «на попечение» [19].

В эпоху Возрождения позиция общества по отношению к ребенку изменилась. Родители перестали обладать правами на жизнь и смерть ребенка. Появились научные работы, утверждающие, что ребенок – это личность, что репрессивные меры наказания и воздействия в целом гораздо менее эффективны, чем проявление любви и собственный пример.

Как уже говорилось выше, только недавно явление жесткого обращения с детьми привлекло внимание законодателей, психологов, психиатров и социальных работников. Во второй половине ХХ века, когда С.Г. Кемпе с соавт. описали «синдром избиваемого ребенка», в 50 штатах США были приняты законы, согласно которым медицинские работники стали обязаны сообщать в соответствующие органы о случаях насилия над детьми. Это позволило применять юридическую ответственность родителей за злоупотребление власти над  детьми, а также развивать службы, занимающиеся проведением различных программ по поддержке семей [14].

В Канаде в 1970-е годы произошел всплеск общественного интереса к проблеме жестокого обращения с детьми, который способствовал развитию системы помощи детям, пострадавшим от насильственных действий.

В 1980-е годы в США и Канаде было проведено три крупных исследования, направленных на изучение распространенности жестокого обращения с детьми: Д. Финкелхор и Д. Рассел – в США; Р. Бэнжли с соавт. – в Канаде. Что касается России, подобных исследований не проводилось. В отечественную литературу термин «синдром опасного обращения с детьми» ввел педиатр-хирург С.Я. Долецкий, который занимался изучением детей, подвергшихся насилию [1].

Остановимся подробнее на описании типов жестокого («плохого») и пренебрежительного обращения, а также злоупотребления.

Отметим, что в Семейном кодексе РФ нет термина «плохое обращение» с ребенком, данное понятие используется в основном в США и Канаде, у нас же используются термины пренебрежительное, жестокое, грубое, унижающее человеческое достоинство обращение, оскорбление, эксплуатация (Семейный кодекс РФ, ст. 65).

Обычно выделяют четыре типа жестокого обращения с ребенком:

• физическое насилие;
• пренебрежение;
• сексуальное насилие;
• психологическое жестокое обращение [2].

Несмотря на такую вроде бы четкую дифференциацию, И.М. Кинард отмечает, что насилие всегда представлено в нескольких типах. Данное утверждение вполне понятно, поскольку на практике невозможно встретить формы насилия в чистом виде (поэтому определения жестокого обращения с юридической точки зрения отличаются от тех, которые специалисты используют в практической деятельности, но об этом чуть позже). К примеру, если ребенок физически пострадал в результате сексуального насилия, он должен быть диагностирован как перенесший физическое насилие и сексуальное или как подвергшийся только сексуальному насилию [16].

И.М. Кинард выделил три группы наиболее часто встречаемых форм плохого обращения с ребенком:

• сексуальное насилие с или без физического насилия или пренебрежения, что определялось как сексуальное насилие;
• физическое насилие с или без пренебрежения определялось как физическое насилие;
• пренебрежение с сексуальным или физическим насилием определялось как пренебрежение [16].

Понятие злоупотребление в отношении детей впервые определил С.Г. Кемпе [14] как нанесение тяжких физических повреждений, которые нередко влекут за собой инвалидность и смерть, родителями или попечителями. В. Дж. Фонтана [21] определил злоупотребление как один из элементов плохого обращения с детьми, что также включало эмоциональную депривацию, пренебрежение и плохое питание.

Д. Гил в дальнейшем определил «злоупотребление в отношении детей» как действия, препятствующие достижению ребенком его физического и психологического потенциала [12].

А.Г. Грин в начале 1980-х предложил достаточно подробный набор диагностических факторов, которые составляют, по его мнению, термины «злоупотребление» и «плохое обращение с детьми» [13].

Понятие злоупотребления в соответствии с уголовным законодательством распространяется на ребенка до 18 лет, чей родитель или другое лицо, юридически ответственное за заботу о нем:

• причиняет или позволяет причинять ребенку серьезные физические повреждения;
• создает или позволяет создавать существенный риск причинения серьезного повреждения ребенку;
• совершает или допускает совершение против ребенка сексуального злоупотребления.

В понятие плохое обращение включены следующие критерии:

• недостаточное удовлетворение ребенка пищей, одеждой, образованием, медицинской помощью, если материально родитель или опекун способен сделать это;
• недостаточное обеспечение ребенка собственным надзором или опекой;
• причинение или позволение причинения вреда, а также существование риска этого, включая применение чрезмерных телесных наказаний;
• использование родителем/опекуном наркотических средств;
• использование алкоголя до степени потери самоконтроля;
• любые другие действия подобного рода, требующие вмешательства суда.

Как видно по данным критериям, А.Г. Грин включает в понятие «злоупотребление» только физический компонент, т. е. речь о причинении ребенку психологической травмы не идет. Что же касается понятия «плохое обращение с ребенком», то данный конструкт раскрывается слишком широко, т. е. в него можно включить как само пренебрежение, так и жестокое отношение.

Судя по всему, представленные выше критерии предназначены в основном  для юридической деятельности, поскольку такое разделение видится нам достаточно формальным.

Далее рассмотрим определения видов жестокого обращения с детьми, которые были предложены в США.

                              I.         Физическое жестокое обращение определяется как любое неслучайное нанесение повреждения ребенку в возрасте до 18 лет родителем или лицом, осуществляющим уход и опеку.

                             II.         Сексуальное насилие над детьми – это использование ребенка и подростка другим лицом для получения сексуального удовлетворения (данное определение, по нашему мнению, является больше юридическим).

                             III.         Пренебрежение – это хроническая неспособность родителя или лица, осуществляющего уход, обеспечить основные потребности ребенка, не достигшего 18-летнего возраста, в пище, одежде, жилье, медицинском уходе, образовании, защите и присмотре.

                             IV.         Психологическое насилие

• Психологическое пренебрежение – это последовательная неспособность родителя или лица, осуществляющего уход, обеспечить ребенку необходимую поддержку, внимание и привязанность.
• Психологическое жестокое обращение – хронические паттерны поведения, такие как унижение, оскорбление, издевательства и высмеивание ребенка.

Анализ различных классификаций видов жестокого обращения с детьми показал, что представленная выше классификация Б. Боннера кажется нам более глубокой, поскольку включает как формальные – юридические, так и более глубинные – психологические аспекты жестокого обращения [4].

Представив основные определения и концепции жестокого обращения с детьми,  перейдем к факторам риска возникновения насилия.

Первые исследования, посвященные факторам риска, появились в 60-е годы ХХ века. Авторы данных работ изучали личностные характеристики родителей, проявлявших жесткость по отношению к своим детям. Такие родители отличались импульсивностью, незрелостью (инфантильностью), ригидностью, агрессивностью и тиранией в отношении своих детей, у них были сильно выражены также нарциссические черты и склонность к зависимому поведению [19].

Более точные данные о личностных особенностях и психопатологии родителей получены из наблюдений за их взаимодействием с детьми во время пребывания в психиатрических стационарах. Психоаналитически ориентированные исследователи сделали вывод, что такие родители сами переживали в своем детстве жестокое обращение, отвержение, депривацию или же пренебрежение. Следовательно, они идентифицировались с грубой, отвергающей матерью. Кроме этого многие из данных родителей имели различные психические расстройства – клинические депрессии, тяжелые тревожные расстройства, острые бредовые реакции и др. [22].

Во многих отечественных и зарубежных исследованиях подтверждена связь между насилием и зависимостью к психоактивным веществам. К примеру, инцест наблюдался в семьях, среди которых был большой процент родителей с алкогольной зависимостью [11].

Кроме проблем с психоактивными веществами, такие родители отличались низкой самооценкой, в том числе и в плане родительских функций. Матери боялись быть покинутыми, что могло приводить к гиперопеке и неадекватной агрессии, направленной на ребенка, когда он пытался проявлять самостоятельность. Важно отметить, что многие матери часто воспринимали своих детей как «трудных», а своих родителей и супругов – как бесполезных и отсутствующих, испытывали недостаток помощи в воспитании ребенка. У матерей, физически жестоко обращавшихся с детьми, преобладали такие характеристики, как недостаточный самоконтроль, низкое самоуважение, высокий нарциссизм. Такие матери проецировали на ребенка свои недостатки и делали из него «козла отпущения» [3].

Что касается отцов, то у них наблюдалась низкая родительская самооценка, склонность неадекватно реагировать яростью на ребенка. И у отцов и у матерей наиболее развиты такие низшие защитные механизмы, как отрицание и идентификация с агрессором [22].

Работы последних лет показали, что, в частности, депрессия и низкая самооценка родителей чаще всего способствуют жестокому обращению с детьми и практически всегда являются результатами раннего перенесенного насилия [8].

В особую группу риска попадают семьи, где есть несовершеннолетние родители и родители до 21 года, а также матери-одиночки. Это связано с финансовой необеспеченностью, неадекватными знаниями о детском развитии, низким уровнем образования в целом и пр.

Роль же самого ребенка в процессе  жестокого обращения представляет не меньший интерес. По материалам зарубежных исследований, обычно жертвой насилия становится единственный ребенок в семье. Этот ребенок воспринимается родителями как обременительный. В первые годы жизни происходит наибольшее количество случаев жестокого обращения, что вполне ясно, если учесть, что в этот период ребенок наиболее беспомощен [7].

Существуют мнения, к примеру, что, с одной стороны, непрекращающийся крик младенца часто приводит к уменьшению привязанности матери, а с другой, младенцы, которые отличаются пассивностью, сонливы, могут в равной мере фрустрировать мать и способствовать проявлениям жесткого обращения с ними [1].

Также особой группой риска, особенно подвергаемой жестокому обращению, являются дети с физическими и/или психическими аномалиями в развитии. Такие дети как бы «указывают» родителям с нарциссической организацией на их собственный дефект [5].

Еще одна категория детей с особым риском подвергнуться насилию – это дети, родившиеся преждевременно и имеющие небольшой вес при рождении. Такие дети рассматриваются родителями как «непривлекательные». У них, в отличие от их сверстников, наблюдается большее количество медицинских проблем, они требуют больше внимание и заботы со стороны взрослых. Поэтому родители, возлагающие большие надежды на свое чадо, особенно часто переживают чувство фрустрации, что может приводить к ослаблению привязанности и злоупотреблению [8].

Разлука матери с ребенком также препятствует нормальному развитию привязанности в послеродовое время [17]. Отметим, что в нашей стране нормальной акушерской практикой в некоторых учреждениях до сих пор является изоляция новорожденного от матери в течение 2–3 дней, даже если медицинских показаний к этому нет.

Помощь семьям, в которых присутствует проблема насилия и жестокого обращения над детьми, должна представлять собой модель междисциплинарной работы, включающей в себя обеспечение родителей и их детей широким спектром психологической, социальной, правовой и других форм помощи, которые должны оказываться как на дому, так и в различных центрах и учреждениях.

В США и Канаде помощь на дому остается приоритетной формой работы для служб, занимающихся семьями. Регулярные домашние посещения медицинского персонала (сестер, врачей), воспитателей, психологов, круглосуточная работа с семьей в случае различных кризисных ситуаций, – все это позволяет семье, и в частности родителям, справляться с возникающими внутриличностными и межличностными конфликтами, окружить детей и близких поддержкой и заботой.

Родителей отдельно от детей обучают основам психологии (в частности, детской) педиатрии, педагогике и пр. Все это способствует реорганизации множества родительских установок относительно ребенка за счет изменения родительского взгляда на происходящие процессы в семье.

Основными формами работы с родителями являются индивидуальное и семейное консультирование, а также групповая и индивидуальная психотерапия. Индивидуальная работа ведется с целью изменения личностных особенностей, способствующих развитию склонностей к жестокому обращению. Психотерапевтическая работа в целом ставит перед собой задачу – помочь изменить ригидную систему взаимоотношений внутри семьи, модифицировать взаимодействие между всеми ее членами [1].

Многие исследователи отмечают, что поскольку родители, находящиеся в зоне риска, обладают лабильной или заниженной самооценкой, они с трудом принимают советы профессионалов и помощь психотерапевтической группы. Поэтому начальные этапы психотерапевтической работы очень растянуты во времени. Такие родители часто пренебрегают любыми терапевтическими усилиями и процессами,  происходящими с ними [19]. 

Психотерапевтическая работа с детьми, подвергшимися насилию со стороны родителей, ставит перед собой цель изменить патологические идентификации и внутренние представления ребенка о своих родителях. Многочисленные исследования свидетельствуют о широком круге психопатологических расстройств, нарушений развития и поведения у детей, подвергающихся насилию [6]. Такие дети часто импульсивны и потому требуют дополнительного контроля. Им требуется помощь в развитии самовыражения, в обучении поведению (точнее, его трансформация в адаптивное) в стрессовых ситуациях и в острых состояниях страха, а также коррекция познавательных дефектов.

Для преодоления данных нарушений чаще используется психоаналитически ориентированная игровая психотерапия, а для преодоления познавательных дефектов применяется психовоспитательные вмешательства [9].

Лечение считается успешным, если специалистам удается прервать порочный круг, заключающийся в том, что дети, подвергающиеся насилию в детстве, перестают выстраивать садомазохистские отношения в первую очередь со своим терапевтом и, наконец, со своим окружением. Своевременно начатое лечение способно предотвратить трансформацию таких детей в своих родителей в будущем [1].

Далее необходимо затронуть отдельно еще более тонкий вопрос, а именно работу с детьми – жертвами изнасилования и инцеста. Как бы ни болезненно было об этом говорить, сексуальные злоупотребления детьми, к ужасу многих, не редкость ни в США, ни в Канаде, ни в России.

Главное отличие между категориями изнасилования и инцеста в отношении детей включает:

• различие в узах привязанности между взрослым и ребенком;
• вопросы согласия.

Инцест часто определяется узко – как «сексуальный акт», или более широко – как «грубо отклоняющееся сексуальное поведение» между двумя людьми, связанными тесными узами, подобно браку, невзирая на возраст [18]. Готовность участников к соглашению является центральным фактом. Определение же изнасилования четко содержит насильственный компонент.

Но эти различия возможны лишь с точки зрения юридической сферы, с точки же зрения психологической инцест и изнасилование – это по сути одно и то же, поскольку ребенок не в состоянии оценить провокации, к которым может прибегать взрослый. Часто ребенок даже с трудом понимает происходящее с ним.

Таким образом, если родитель заявляет, что ребенок был согласен, это не должно приниматься однозначно. Однако действительно существуют случаи, когда ребенок использует инцест как способ получить выгоду или контролировать родителя [16].

Родитель может сексуально провоцировать и травмировать этим ребенка, но технически не осуществлять инцестуозный акт, такие действия суд не может признать изнасилованием, но опыт, пережитый ребенком, будет не менее травматичным. Ребенок оказывается обманутым, он ищет любви и внимания со стороны родителя, а последний предлагает ребенку сексуальные отношения как часть родственных связей.

Инцестная активность в семье может варьироваться от одноразового изнасилования ребенка кем-либо из родителей или другими родственниками до повторного инцеста. В случае последнего родственники и сами члены семьи редко допускают, чтобы об этом стало известно вне пределов семьи.

Данные связи часто обнаруживаются по причине возникновения различных медицинских проблем у детей. Некоторые дети не могут рассказать, что с ними произошло, по разным причинам: они или слишком малы и просто не могут описать, что с ними происходило, или ребенок не знает,  куда ему обратиться и надо ли вообще кому-то рассказывать об этом. Такие дети часто наблюдаются у педиатра по поводу таких симптомов, как нарушение сна, изменение поведения, избегание контактов со сверстниками, страхи, энурез или энкопрез, депрессия и т. д. Подростки, перенесшие сексуальное злоупотребление, часто сбегают из дома, бродяжничают, ведут беспорядочную половую жизнь, начинают принимать психоактивные вещества [15].

В литературе очень мало сведений, как дифференцировать психопатологические проявления, являющиеся следствием насилия, от внешне таких же проблем у детей и подростков. Существуют лишь систематизированные наблюдения за детьми и выделенные особенности их реагирования на травмирующую их ситуацию. Так, у детей, в дополнение к симптомам, наблюдаемым у взрослых, добавляются тошнота, вплоть до рвоты.

Должны насторожить также появление острых соматических болей, нарушения сна, избегание без особых видимых причин взаимоотношений дома и в школе [5].

Для дошкольников наиболее общими симптомами являются: тревога, ночные кошмары,  общее посттравматическое стрессовое расстройство, различные типы избегающего поведения, агрессия, неконтролируемое и сексуализированное поведение.

Для детей школьного возраста наиболее общие симптомы: страх, невротические заболевания, агрессия и ночные кошмары, гиперактивность и школьная неуспеваемость.

Для подростков характерны следующие особенности переживания последствий сексуального насилия: депрессия, суицидальное и самоповреждающее поведение, девиантное и делинквентное поведение, побеги из дома и прием психоактивных веществ.

Все вышеперечисленные симптомы могут указывать на сексуальное злоупотребление ребенком, но их отсутствие не может говорить, что насилия не было, поскольку существуют данные, что некоторые дети подавляют свои переживания. У некоторых детей невозможно обнаружить никаких индикаторов насилия  еще и потому, что методы диагностики травматических переживаний могут быть не настолько чувствительны, чтобы точно измерить степень травмированности ребенка [15].

При проведении обследования важна подготовка детей к процедуре. Следует воздерживаться от вопросов и нельзя обследовать ребенка в отсутствие взрослых, которые способны оказать ему поддержку. Разговаривая с ребенком о его чувствах и деталях произошедшего, необходимо учитывать возраст ребенка, личность преступника и его взаимоотношения с членами семьи. Любое вмешательство должно быть тщательно продумано и учитывать развитие ребенка [1].

Таким образом, любое внутрисемейное и внесемейное насилие по-разному влияет на жертву. Однако установлено, что серьезность последствий травмы определяется не тем, является ли преступник членом семьи или нет, а степенью близости отношений жертвы и насильника [12].

* Статья подготовлена к печати в рамках проекта МГППУ "Детство под защитой: германо-российский обмен опытом в области ювенальных технологий" по гранту Гете-института в рамках Года Германии в России 2012/13.

1. Руководство по предупреждению насилия над детьми: Учебное пособие для психологов, детских психиатров, психотерапевтов, студентов педагогических вузов / Под ред. Н. К. Асановой. М.: Изд. центр ВЛАДОС, 1997.
2. Флейк-Хобсон К., Робинсон Б.Е., Скин П. Развитие ребенка и его отношений с окружающими: Пер. с англ. М.: Центр общечеловеческих ценностей, 1993.
3. Bell S.M., Ainsworth M.D. Infant crying and maternal responsiveness // Child Development. 1972. Vol. 43. P. 1171–1190.
4. Bonner B. Child maltreatment: Impact on infant and child development // Mental health services in early child development. M., 1995.
5. Burgess A.W., Holmstrom I.L. Rape trauma syndrome // American J. Psychiatry. 1974. Vol. 131. P. 981–986.
6. Cigno K. Helping to prevent abuse: A behavioval approach with families // V European Conference on Child Abuse and Neglect. 1995. P. 14.
7. Cingo K., Burke P. Listening to parents: The lay view of services for families with a child learning disabilities // V European Conference on Child Abuse and Neglect. 1995. P.13.
8. Cingo K., Burke P. Listening to parents: The lay view of services for families with  child with learning disabilities // V European Conference on Child Abuse and Neglect. 1995. P. 13.
9. Claussen A.H., Crittenden P.M. Physical and psychological maltreatment: Relations among types of maltreatment // Child Abuse and Neglect. 1991. Vol. 15. № 1/2/ P. 5–18.
10. Despert J.L. The emotionally disturbed child – then and now. N.Y.: Brunner, 1965.
11. Garbarino J., Sherman D. High-rick neighborhoods and high-risk families: The human ecology of child maltreatment // Child Development. 1980. Vol. 51. № 1. P. 188–198.
12. Gil D. Violence Against Children. Cambridge: Harvard University Press, 1970.
13. Green A.H. Child abuse // D.H. Schetky, E.P. Benedek (Eds.). Child Psychiatry and Law. Brunner/Mazel, Publishers.  N.Y., 1980. P.71–88.
14. Kempe C.H., Silverman F., Steele B., Droegenmuller W., Silver H. The battered child syndrome // J. American medical Association. 1962. Vol. 181. P. 17–24.
15. Kendall-Tackett K.A., Williams L.M., Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children: A review and synthesis of recent empirical studies // Psychology Bulletin. 1993. Vol. 113. P. 164–180.
16. Kinard E.M. Methodological issues and practical problems in conducting research on maltreated children // Child Abuse and Neglect. 1994. Vol. 18. № 8. P. 645–656.
17. Klaus M.N., Kennell J.H. Mothers separated from their newborn infants // Pediatr. Clin. North. Amer. 1970. Vol. 17. P. 1015–1037.
18. Nadelson C.C., Rosenfeld A.A. Sexual misure of children // D.H. Schetky, E.P. Benedek (Eds.). Child psychiatry and the law. Brunner/Mazel, Publishers. N.Y., 1980. P. 71–88.
19. Pollock C., Steele B. A therapeutic approach to parents // C.H. Kempe, R.E. Helfer (Eds.). Helping the battered child and his family. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1972.
20. Rosenfeld A.A. Incidence of a history of incest among 18 female psychiatric patients // American J. Psychiatry. 1979. Vol. 136. № 6. P. 791–795.
21. Ruttenberg B.A. A Historical perspective on the treatment of neurotic child // M.H. Etazady (Eds.). The neurotic child and adolescent. Jason Aronson inc., 1990. P. 435.
22. Steel B.F., Pollock C.B. A Psychiatric study of parents who abuse infants and small children // R.E. Helfer, C.H. Kempe (Eds.). The battered child. Chicago: University Of Chicago Press, 1968.
23. Wind T.W., Silvern L. Pareting and family stress as mediators of the long-term affects of child abuse // Child Abuse and Neglect. 1994. Vol. 18. № 5. P. 439–453.