Проблема диагностики психических и поведенческих расстройств в эпоху постмодернизма

В статье анализируются теоретико-методологические и практические проблемы диагностики психических и поведенческих расстройств в эпоху постмодернизма. Оценивается роль феноменологических и психометрических подходов. Делается вывод о том, что действующая классификация психических и поведенческих расстройств приводит к размыванию границ между психической и поведенческой нормой и патологией и «медикализирует» обыденную жизнь.

Вопрос корректности дифференциации психической нормы (здоровья) и патологии при психиатрической диагностике пациента носит многоаспектный характер и является определяющим в выборе стратегии оказания дальнейшей терапевтической помощи (Выгонский, 2001; Меззич, Салоум, 2007; Коцюбинский, Шейнина, Мельникова и др., 2012; Бобров, 2014; Соловьева, 2014; Anckarsater, 2010; Frances, 2013). Кроме того, вероятность стигматизации пациента и изменения его социального статуса, возникающих вследствие постановки диагноза, ставит перед психиатрами и клиническими психологами задачу повышения точности диагностического анализа. Основной проблемой в данном случае является, с нашей точки зрения, недостаточная изученность нейробиологических основ психических заболеваний и невозможность верифицировать наличие симптома с помощью инструментально-лабораторных методов (нейровизуализации, нейрохимии) (Лебедева, Ахадов, Семенова и др., 2013; Fava, Guidi, Grandi et al., 2014). Кроме того, ведется широкая дискуссия относительно правомерности проведения психиатрической диагностики в целом и постановки собственно диагноза - в частности. Сформировалось международное концептуальное движение - антипсихиатрия, - направленное либо на радикальное уничтожение клинической психиатрии, либо на ее реформирование; сторонники данного движения ставят под сомнение не только основные принципы постановки психиатрического диагноза, но и методы лечения пацеинтов, считая, что все они носят произвольный и субъективный характер (Власова, 2014), а сами «...психические расстройства “изобрели” те, кто желал вмешиваться в жизнь отдельных индивидов» (Szasz, 1960). Психология, открыто не декларируя свою позицию, также оппонирует психиатрической диагностике, критикуя клинический метод за биологизаторство и «медикализацию жизни» (Михель, 2011).

Утверждается, что клинический подход не может быть признан объективным и что психометрические методы предпочтительнее (Новохацки, 2010). С этим не согласны психиатры (Полищук, Летникова, 2013), настаивающие на том, что «...широкая экспансия так называемых объективных психометрических методик, вытесняющих эмпатический подход к больному, определяет. тенденцию к десубъективизации психически больных и. дегуманизации психиатрической помощи».

Однако (Трущелев, 2014; Курсаков, 2013; Bech, 1993, 2012; Kagee, Tsai, Lund et al., 2013) современную психиатрию уже невозможно преДставить без психометрии - науки о способах измерения феноменов психической деятельности. При этом считается, что психометрические методики не могут подменять клиническую диагностику и подходят больше для оценки эффективности терапии и для уточнения диагноза психических расстройств (Мосолов, 2001). Л.Н. Собчик в связи с этим справедливо говорила (Собчик, 2007) о недопустимости формирования диагноза психического расстройства только на основе психодиагностических данных. В связи с тем, что «.чувствительность психометрических должна базироваться на данных о распространенности отдельных симптомов в популяции соответствующих больных и ценности этих симптомов при оценке тяжести расстройства»; было предложено использовать метод клиниметрии, описывающий количественные изменения в процессе сбора и анализа сопоставимых клинических данных с помощью. измерения. клинических и личностных феноменов в медицинской практике» (Психиатрия, 2012).

Традиционно в диагностическом процессе выделяют три аспекта распознавания болезни (Кутько, Панченко, Линев и др., 2013): логический - отражающий философско- методологические взгляды, доминирующие в конкретной отрасли медицины; технический - включающий технологические приемы и методы исследования; семиотический - изучающий взаимосвязь симптомов с биологическими механизмами этиопатогенеза, закономерностями клинической динамики и действующей таксономией патологических состояний. До настоящего времени предположения о наличии связи между клинической картиной известных заболеваний (расстройств) и механизмами этиопатогенеза носят гипотетический характер. Таким образом, основополагающим методом диагностики психических расстройств по-прежнему остается клинико-психопатологический метод, основанный на выявлении в процессе интервью клинических феноменов с дальнейшей их дифференциацией и разделением психопатологических симптомов и психологических феноменов (Международная классификация болезней, 1994; Bouras, Ikkos., 2013).

Следует иметь ввиду, что психиатрия занимается изучением, коррекцией и лечением не только психических заболеваний (расстройств), но и расстройств поведения. И если диагностика первых строится на обнаружении психопатологических симптомов, то в случае вторых она ориентирована на поиск неадаптивных паттернов поведения, которые нельзя с полным основанием причислить к психопатологическим симптомам (Менделевич, 2010). Кроме того, дискуссионным остается вопрос о причинах возникновения поведенческих расстройств - являются ли они результатом нарушений нейробиологических или личностных (Полунина, Брюн, 2013).

С нашей точки зрения, психиатрическая диагностика в отличие от диагностики соматических заболеваний не всегда может апеллировать к нейробиологическим фактам и часто исходит из принятых в обществе устойчивых представлений о нормативном психологическом функционировании и адекватном поведении индивида. Внешние социально-психологические факторы способны кардинально изменять представления ученых о границах девиантных и патологических форм поведения человека и осуществлять вненаучное «давление» на выработку диагностических критериев психических и поведенческих расстройств.

Кроме того, анализ тех или иных психических и поведенческих расстройств в рамках диагностических классификаций (МКБ, DSM) также находится под влиянием складывающихся в обществе устойчивых представлений о «норме» и «не норме». Динамику научных представлений о том или ином расстройстве можно проследить на примере диагностики гомосексуализма. В середине прошлого века данный феномен в обществе однозначно расценивался как извращение. Психиатрами он был включен в перечень психической патологии, предписывавший принудительную госпитализацию в психиатрические стационары с применением разнообразных методов лечения (от кастрации и электросудорож­ной терапии до психофармакотерапии и лоботомии) (Christmas, 2015). При этом у врачей не имелось никаких научных доказательств того, что нетрадиционная сексуальная ориентация является результатом действия патологических церебральных или гормональных механизмов. Диагностика строилась исключительно на факте «неадекватного поведения» гомосексуалиста. Изменение общественного мнения о гомосексуализме переориентировало и психиатрический взгляд на проблему - в середине 70-х гг. XX в. такой диагноз был изъят из классификаций.

За последние годы отмечается тенденция учащения диагностики многих расстройств, например, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (в три раза), биполярного аффективного расстройства (в два раза), расстройств аутистического спектра (более чем в два раза) (Batstra, Hadders-Algra, Nieweg et al., 2012). В первой классификации психических расстройств (DSM-I), вышедшей в 1952 г., существовало всего 106 диагнозов. В новых классификациях (DSM-IV и DSM-V) - соответственно 297 и 282 (Christmas, 2015). Отчетливо прослеживается тенденция расширения числа «нозологических единиц». Увеличение числа диагнозов происходит в основном за счет выделения новых поведенческих расстройств. Так, в МКБ-11 предлагается включить диагноз «хординга» (патологического накопительства), который до того признавался лишь поведенческим отклонением (Fontenelle, Grant, 2014). Сходный процесс «медикализации» поведенческой патологии проходили и такие патологические зависимости, как гемблинг и Интернет-аддикции. В связи с тенденцией к расширению числа допустимой к диагностике психопатологии многие ученые задаются вопросом: следует ли признавать МКБ или DSM классификациями психических расстройств или систематикой девиантных форм поведения? Подвергаются критике представленные в МКБ критерии диагностики многих патологий (гемблинга, расстройств зрелой личности) (Менделевич, Садыкова, 2003). Сексологи выступают за исключение парафилий из классификаций болезней (Langstrom, Zucker, 2005; Moser, Kleinplatz, Peggy, 2006). Основным же ограничением разработанных классификаций психических и поведенческих расстройств является отсутствие у психиатров различных школ и направлений единых диагностических критериев их оценки (Freeman, Lewis, Michels et al., 2013).

Катчинг (Katschnig, 2010) в статье «Являются ли психиатры вымирающим видом?» описал кардинальные проблемы современной психиатрии: дискуссионность диагностических критериев; необоснованные психиатрические диагнозы для обычных человеческих реакций на сложные жизненные ситуации; нехватка психиатров во многих странах; разочарований в эффективности психофармакотерапии; «экспансия» неврологов в область психиатрии. С точки зрения автора, психиатрия в ближайшем будущем рискует быть поглощенной другой медицинской специальностью либо лишиться статуса медицинской науки.

Современная психиатрия декларирует, что основополагающим диагностическим принципом (по МКБ-10) является феноменологический подход (Попов, Вид, 1997), который рассматривается психиатрическим сообществом как альтернативный нозологическому; распространение данного подхода привело к необходимости изъятия из психиатрического лексикона термина «заболевание» и заменой его термином «расстройство». На несовершенство действующей МКБ и невозможности ее использования в процессе обучения психиатрии указывают многие отечественные авторы (Цыганков, Овсянников, 2011).

Отталкиваясь от заложенных в МКБ-10 диагностических принципов, которые можно считать отражающими современные тенденции психиатрической науки в сфере диагностики, следует признать, что они ни по своей сути, ни по форме не могут быть признаны феноменологическими в том смысле, который вкладывал в это понятие Карл Ясперс. По Ясперсу, феноменологический подход - это «способ представлять, разграничивать и определять психические события и состояния, позволяющий быть уверенными в том, что один и тот же термин всегда обозначает одно и то же» (Ясперс, 1997). В этом отношении психиатрия до сих пор не пришла к согласию - ни терминологическому, ни теоретическому. Фактически для диагностики психических и поведенческих расстройств не требуется «вчувствования», «понимания», и лишь «объяснение» (оценка) является обязательным. До настоящего времени психиатрия остается наукой о патологии психической деятельности человека, изучающей в большей степени дифференциальную диагностику, чем собственно феноменологическую диагностику. Текст МКБ-10 изобилует оценочными критериями типа: «неадекватный», «необычный», «странный», «чрезмерный», «частый», «значительный» и т. п. Прослеживается также тенденция психопатологизировать явления обыденной жизни (Шнайдер, 1999; Менделевич, 2010).

Как справедливо пишут Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева (Короленко, Дмитриева, 2009), в постмодернистском обществе, в противоположность предшествующим ему традиционному и современному, наблюдается отчетливая тенденция к учащению ранее редко встречавшихся нарушений, наряду с появлением новых, не выделявшихся в прошлом форм. Серьезным вызовом проблеме психического здоровья в постсовременном обществе является увеличение количества лиц, индивидуально-психологические особенности которых хотя и не настолько выражены, чтобы формально определяться термином «психическое расстройство», но, тем не менее, предрасполагают к возникновению межличностных конфликтов, кризисов и адаптационных затруднений. Этот вид нарушений называют «теневыми синдромами», или «повреждающими психическими дисфункциями».

Главный парадокс современной психиатрии заключается в противопоставлении нозологической диагностики и симптоматической терапии. До настоящего времени терапия различных психопатологических синдромов проводится вне зависимости от их этиопато- генеза. При этом отмечается (Insel, 2011), что за последние 10 лет в США число выписанных рецептов на психотропные препараты увеличилось почти вдвое. В то время как в терапии поведенческих расстройств стал доминировать подход, ориентированный на приоритетное использование не средств психофармакотерапии, а психотерапии и психокоррекции, основным принципом которого, как сформулировал Ингенховен (Ingenhoven, 2010), является следующий: «Психотерапия - где возможно, фармакотерапия - где необходимо».

Далее, перед современной психиатрией встает и другой актуальный вопрос - вопрос о том, что делать с пациентами, у которых наблюдаются стойкие, терапевтически резистентные психопатологические расстройства, существенно не влияющие на их психосоциальную адаптацию (Petho, 2008; Whitley, 2008). Ответом на это стали добровольные сообщества пациентов, например, «сеть слышащих голоса». Необходимость подобных организаций Бакер (Baker, 1989) обосновал тем, что «...психиатры в настоящее время ведут себя как родители. Моя цель - не изменить психиатрию, не изменить родителей, а предложить слышащим голоса организацию, посредством которой они могут освободить себя». Сходные сообщества пациентов («анонимные наркоманы, алкоголики, гемблеры») долгие годы успешно работают в сфере наркологии (Humphreys, Blodgett, Wagner, 2014), что следует признать ответом на новые постмодернистские психиатрические реалии.

Можно сделать вывод о том, что психиатрия постмодерна находится в поисках новой идентичности и что «...постсовременная культура - это время ДлярожДения новой психиатрии - «постпсихиатрии», основывающейся на иДеях гуманизма и социальных наук» (Bradley, 2006). Можно согласиться с точкой зрения Брэкена и Томаса (Bracken, Thomas, 2001) о том, что современная психиатрия должна адаптироваться к «среде постмодерна», предлагающей «удивительно интересные и сложные задачи врачам и предоставляющей возможность пересмотреть свою роль и свои обязанности».

1. Бобров А.Е. Методологические вопросы диагностики психических расстройств и современные программы подготовки специалистов в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. № 2. С. 50–54.
2. Власова О. Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика. М.: Высшая Школа Экономики (Государственный Университет), 2014. 432 с.
3. Выгонский С. Психиатрический диагноз как феномен культуры // Медицина Юга России. 2001. № 12 (73). С. 12.
4. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Номо Postmodernus. Психологические и психические нарушения в постмодернистском мире. Новосибирск: Изд-во НГПУ, 2009. 248 с.
5. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Мельникова Ю.В. и др. Проблемы современной диагностики пси- хических расстройствю // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2012. № 4. С. 7–11.
6. Курсаков А.А. К вопросу об эволюции и перспективах развития психометрического метода: опыт применения клинического интервью для оценки депрессии и смежных синдромов // Психиатрия и психофармакотер. 2013. № 3. С. 78–81.
7. Кутько И.И., Панченко О.А., Линев А.Н. и др. Клинический метод диагностики на современном эта- пе развития психиатрии // Новости медицины и фармации. 2013. № 10 (461).
8. Лебедева И.С., Ахадов Т.А., Семенова Н.А. и др. На пути к мультидисциплинарному синтезу в психи- атрии: методы нейровизуализации / Медицинская (клиническая) психология: традиции и перспек- тивы (К 85-летию Юрия Федоровича Полякова): сб. научных статей. М.: МГППУ, 2013. C. 229–235.
9. Международная классификация болезней: 10-й пересмотр. Классификация психических и пове- денческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / Под ред. Ю.Л. Нуллера и С.Ю. Циркина. ВОЗ. СПб.: Оверлайд, 1994. 300 с.
10. Меззич Х., Салоум И. К вопросу об усовершенствованных классификационных и диагностических системах: МКБ-11 и личностно-ориентированный интегративный диагноз // Независимый психиа- трический журнал. 2007. № 3. С. 15–19.
11. Менделевич В.Д. Психопатологизация наркологических расстройств как доминирущая парадигма отечественной наркологии // Независимый психиатрический журнал. 2010. № 3. С. 21–27.
12. Менделевич В.Д., Садыкова Р.А. Зависимость как психологический и психопатологический феномен (проблемы диагностики и дифференциации) // Вестник клинической психологии. 2003. № 2. С. 153–158.
13. Михель Д.В. Медикализация как социальный феномен // Вестник СГТУ. 2011. № 4 (60). Вып. 2. С. 256–263.
14. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция пози- тивных и негативных расстройств. М.: Новый цвет, 2001. 238 с.
15. Новохацки А.В. Принципы доказательной медицины в клинической психологии: современ- ный подход к принятию объективных клинических решений // Вестник ЮУрГУ. 2010. № 17. С. 85–88.
16. Полищук Ю.И., Летникова З.В. Диагностическое и терапевтическое значение врачебной эмпатии в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. № 3. С. 99–103.
17. Полунина А.Г., Брюн Е.А. Антисоциальное поведение: нейропсихологические корреляты и роль нейробиологических факторов // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. № 4. С. 83–90.
18. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М.: Экспертное бюро, 1997. 496 с.
19. Психиатрия: национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Не- знанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. М. ГЭОТАР-Медиа, 2012. 622 с.
20. Собчик Л.Н. Психодиагностика в медицине: практическое руководство. М.: БОРГЕС, 2007. 416 с.
21. Соловьева С.Л. Критерии нормы в клинической психологии [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2014. № 3 (26). URL: http://mprj.ru (дата обращения: 20.07.2015).
22. Трущелёв С.А. Условия применения диагностических тестов в психиатрии (аналитический обзор)
23. // Российский психиатрический журнал. 2014. № 5. С. 81–91.
24. Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. О целесообразности перехода к национальной классификации психических заболеваний для использования в педагогической работе и при проведении научных ис- следований (проект) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2011. № 2. С.8–9.
25. Шнайдер К. Клиническая психопатология. Киев: Сфера, 1999. 215 c.
26. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997. 1056 с.
27. Anckarsäter H. Beyond categorical diagnostics in psychiatry: Scientific and medicolegal implications // Int J Law Psychiatry. 2010. Vol. 33. № 2. P. 59–65. doi: 10.1016/j.ijlp.2009.12.001
28. Baker P. Hearing Voices: Open mind. 1989. Vol. 40. P. 16–17.
29. Batstra L., Hadders-Algra M., Nieweg E. et al. Childhood emotional and behavioral problems: reducing overdiagnosis without risking undertreatment // Developmental Medicine, Child Neurology. 2012. Vol. 54. P. 492–494. doi:10.1111/j.1469-8749.2011.04176.x
30. Bech P. Rating scales for psychopathology, health status and quality of life. Berlin: Springer, 1993. 520 p.
31. Bech P. Clinical psychometrics. Oxford: Wiley-Blackwell, 2012. 200 p. doi: 10.3109/ 08039488. 2012.701665
32. Bouras N, Ikkos G. Ideology, psychiatric practice and professionalism // Psychiatriki. 2013. Vol. 24. № 1. P. 17–26.
33. Bracken P., Thomas Ph. Postpsychiatry: a new direction for mental health // The British Medical Journal. 2001. Vol. 322. P. 724–727. doi: 10.1136/bmj.322.7288.724
34. Bradley L. A spirited critique of the practice of psychiatry in the United States that argues for the de- mocratization of psychiatric knowledge / Moving Beyond Prozac, DSM, and the New Psychiatry. The Birth of Postpsychiatry. Michigan Press, 2006. 216 p.
35. Christmas D. DSM-5: Fictions, Fallacies, and the Future of Classification [Электронный ресурс]. URL: http://www.rcpsych.ac.uk/pdf/DChristmas_DSM-5FFFC.pdf (access date: 15.08.2015).
36. Fava G.A., Guidi J., Grandi S. et al. The Missing Link between Clinical States and Biomarkers in Mental Disorders // Psychother Psychosom. 2014. Vol. 83. P. 136–141. doi:10.1159/000360348
37. Fontenelle L.F., Grant J.E. Hoarding disorder: a new diagnostic category in ICD-11? [Electronic edition] // Revista Brasileira de Psiquiatria. 2014. Vol. 36. P. 28–39. URL: https://doi.org/10.1590/1516-4446- 2013-1269 (access date: 15.08.2015).
38. Frances A. The past, present and future of psychiatric diagnosis // World Psychiatry. 2013. Vol. 12. P. 111–112. doi: 10.1002/wps.20027
39. Freeman R., Lewis D., Michels R. et al. The initial Field Trials of DSM-5: New Blooms and Old Thorns // Am.J.Psychiatry. 2013. Vol. 170. P. 1–5.
40. Ingenhoven T., Lafay P., Rinne T. et al. Effectiveness of pharmacotherapy for severe personality dis- orders: meta-analyses of randomized controlled trials // J Clin Psychiatry. 2010. Vol. 71. № 1. P. 14–25. doi: 10.4088/JCP.14m09228/
41. Insel T. Director’s Blog: Treatment Development: The Past 50 Years [Электронный ресурс]. URL: http://www.nimh.nih.gov/about/director/2011/treatment-development-the-past-50-years.shtml(access date: 15.08.2015).
42. Humphreys K., Blodgett J.C., Wagner T.H. Estimating the efficacy of Alcoholics Anonymous without self- selection bias: an instrumental variables re-analysis of randomized clinical trials // Alcohol Clin Exp Res. 2014. Vol. 38. № 11. P. 2688–2694. doi: 10.1111/acer.12557
43. Kagee A., Tsai A.C., Lund C. et al. Screening for common mental disorders in low resource settings: Reasons for caution and a way forward // Int. Health. 2013. Vol. 5. № 1. P. 11–14. doi: 10.1093/inthealth/iht001
44. Katschnig H. Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession // World Psychiatry. 2010. Vol. 9. P. 21–28. doi: 10.1002/j.2051-5545.2010.tb00257.x
45. Långström N., Zucker K.J. Transvestic fetishism in the general population // Journ. of Sex and Marital Therapy. 2005. Vol. 31. Issue. 2. P. 87–95.
46. Moser C., Kleinplatz, Peggy J. DSM-IV-TR and the paraphilias // Journ. of Psychology and Human Sexuality. 2006. Vol. 17. Issue 3. P. 91–109.
47. Petho B. Recent crisis of psychiatry in the context of modern and postmodern science // Psychiatr Hung. 2008. Vol. 3. № 6. P. 396–419.
48. Szasz T.S. The Myth of Mental Illness // American Psychologist. 1960. Vol. 15. P. 113–118.
49. Whitley R. Postmodernity and mental health // Harv Rev Psychiatry. 2008. Vol. 16. № 6. P. 352–364. doi:10.1080/10673220802564186

PlumX

Метрики публикации