Терапия расстройств пищевого поведения: от исследований к практике

Расстройства пищевого поведения (РПП) – это общее название психических расстройств, при которых темы веса и формы тела являются сверхценными для пациентов. РПП характеризуются такими нарушениями пищевого поведения, как  различные ограничения в питании, приступообразное переедание и/или последующее отрыгивание поглощенной еды. РПП ассоциированы с повышенными показателями смертности, в том числе вследствие суицидов, и приводят к  тяжелыми неблагоприятным физическим и психологическим последствиями.

Лечение РПП включает применение психотерапевтических методов и  психообразовательных интервенций, а также, при необходимости,  лекарственную терапию и медицинское наблюдение. Психотерапия является самой важной частью лечения РПП. Она предполагает регулярные встречи с психологом или иным специалистом, специально подготовленным в области лечения РПП. Продолжительность психотерапии может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет. К задачам психотерапии при РПП относят: помощь в улучшении паттернов питания пациентов и в восстановлении их веса до нормального уровня; замена нездоровых пищевых привычек на здоровые; развитие навыков эмоциональной саморегуляции, совладания со стрессом и решения проблем; повышение качества отношений с окружающими людьми.

Подходами, доказавшими свою эффективность в лечении РПП,  являются усиленная когнитивно-бихевиоральная терапия, семейная психотерапия и диалектическая поведенческая терапия.

Настоящий дайджест освещает последние научные данные в области лечения РПП и содержит предложения по повышению эффективности помощи при РПП и улучшению качества исследований по данной проблеме.

За последние  двадцать лет в практике лечения РПП произошли значительные перемены: были испытаны новые методы терапии РПП, изменилось представление о психическом здоровье, значимые культурные достижения привели к сдвигам в социальном ландшафте, а появление новых технологий сбора и обработки информации обеспечило реализацию более глубоких исследований в этой области. В результате значительно расширилось понимание сущности и механизмов РПП, а  также возможностей их лечения. Вместе с тем новое понимание не всегда находило отражение в клинической практике.

В статье, опубликованной в профильном журнале, австралийские специалисты рассматривают изменения в понимании РПП, которые в наибольшей степени повлияли на работу клинических психологов в области терапии этого вида расстройств.  В опоре на современные научные данные авторы обзора предлагают включить в  существующую клиническую практику набор новых элементов, описанный ниже, а также дают рекомендации по улучшению дизайна будущих исследований.

 

В статье обсуждаются два широко используемых доказательных вида терапии - усиленная когнитивно-бихевиоральная терапия (CBT-E) и терапия, основанная на семье (Family Based Treatment, FBT)  - с точки зрения их соответствия потребностям современных пациентов, ограничений этих методов и их способности интегрировать новое знание.  

Авторы приводят данные исследований о последствиях голодания для головного мозга, о роли генетики, нейробиологии и нейропластичности мозга в появлении РПП. Среди изменений, произошедших за последние годы, упоминаются обширные социокультурные сдвиги, например принятие разнообразия людей, включая гендерный аспект, нейроотличия, этнические особенности, различия в размерах и форме тела и т.п. Отдельно говорится о важности признания большей ценности индивидуального жизненного опыта, связанного с безопасным питанием.

В статье предлагается ориентироваться на более индивидуализированные и гибкие подходы к лечению по сравнению с теми, которые были прописаны в клинических руководствах более двадцати лет назад.

Более гибкий подход к лечению РПП с учетом индивидуальных особенностей пациентов должен соответствовать, по мнению авторов, следующим критериям: 1) обеспечение по–настоящему релевантного, современного уровня психообразования, основанного на данных последних исследований, учитывающих индивидуальные особенности конкретного человека; 2) принятие решений об организации помощи, наиболее подходящей для конкретного пациента, обеспечение терапии усилиями мультидисциплинарной бригады с участием, как минимум, врача общей практики, психолога/психиатра и диетолога (в старых руководствах это обычно был один специалист); 3) разработка целей лечения должна быть совместной; выбор целей опирается на текущие потребности и ценности пациента, из чего следует, что мишени терапии могут быть разными для разных людей; 4) адаптация терапии под потребности разнообразных популяций пациентов; 5) учет социокультурных сдвигов, произошедших в последние двадцать лет, в том числе учет роли электронных социальных сетей; 6) формирование модулей лечения с включением адъюктивных техник, подобранных под нужды конкретного пациента (например, в зависимости от личностных особенностей или проблем пациента дополнительным фокусом работы может быть перфекционизм, эмоциональная неустойчивость, ранние дезадаптивные схемы, пассивность; под каждую из названных мишеней должны быть подобранны соответствующие наиболее эффективные техники работы из подходов с доказанной эффективностью - КБТ, ДБТ, схема–терапии и т. п.); 7) наличие обновленного дизайна исследований: отход от дизайна традиционного рандомизированного контролируемого испытания, использование формата смешанных методов сбора данных - количественных и качественных, которые могут взаимно дополнять друг друга, использование возможностей новых технологий из областей компьютерной техники,  генетики, нейробиологии, нейромодуляции, психофармакологии.

Авторы статьи, однако, отмечают, что в настоящее время существует  мало доказательств, что персонализированные адаптации клинических рекомендаций ведут к улучшению исхода у лиц с РПП по сравнению с традиционными формами работы. Это направление является приоритетным для будущих исследований.

РПП считается психическим расстройством с одним из самых высоких показателей смертности среди психиатрических болезней.

Помимо амбулаторной формы лечения для взрослых с РПП существует, так называемое, «интенсивное вмешательство», которое осуществляется в условиях полного или дневного стационара, а также в резидентной форме (по  типу временного проживания).

Австралийскими специалистами подготовлен систематический обзор и мета-анализ эффективности интенсивного лечения взрослых с РПП. В статье рассмотрены такие параметры, как индекс массы тела (ИМТ), уровень качества жизни, показатели депрессивной симптоматики и ряд других клинических характеристик.

В обзор включены данные 62 исследований. Результаты мета-анализа показывают, что интенсивное лечение взрослых приводило к значимому улучшению ИМТ, позитивным изменениям в режиме питания, уменьшению депрессивных симптомов и улучшению качества жизни. Модераторами нарушенного режима питания и депрессии выступали условия проведения лечения, длительность пребывания в лечебном учреждении и географический регион исследования. 
 

Вместе с тем, учитывая высокую степень гетерогенности данных, к их интерпретации следует подходить с осторожностью. Авторы обзора указывают на необходимость проведения дополнительных качественных исследований с целью выявления наиболее важных параметров, оказывающих влияние на эффективность интенсивного лечения взрослых с РПП. Авторы поясняют, что в настоящее время стационарное лечение применяется в случае острой потребности пациента в медицинской и/или психиатрической помощи.

Резидентная помощь предполагает круглосуточное проживание по домашнему типу и подходит для мотивированных пациентов с меньшим уровнем медицинского риска. Такая форма работы предполагает проведение индивидуальной и групповой терапии, помощь в организации питания, обеспечение рекреационной занятостью. Такие формы временного проживания для пациентов с РПП очень распространены в Канаде, США и Европе. Программы дневной помощи обеспечивают аналогичные услуги в течение дня, но по вечерам и на выходные пациенты возвращаются домой, где отрабатывают освоенные навыки. Резидентная и дневная формы оказания помощи используются в качестве ступенек при переходе от стационарного лечения к амбулаторному.

В интенсивных программах помощи применяются  такие психотерапевтические  модальности как усиленная когнитивно-бихевиоральная терапия (CBT-E), диалектическая поведенческая терапия (DBT), когнитивно-ремедиационная(CRT) и психодинамическая терапия. На настоящий момент для взрослых с нервной анорексией ни одна из специализированных форм психотерапии не оказалась эффективнее других. Самой изученной интервенцией для всего спектра РПП у взрослых является CBT-E, она же является рекомендованной интервенцией первого выбора.

Индивидуальная психодинамическая терапия в соответствии с разработанным клиническим руководством рекомендована взрослым с нервной анорексией. При этом групповая психодинамическая терапия при РПП остается темой недостаточно изученной, а имеющиеся результаты пока не получили обобщения в обзорах. Новая статья итальянских специалистов выполнена с целью восполнить этот пробел.

Авторы напоминают, что согласно классическим психодинамическим воззрениям на РПП, нервная анорексия - это нарушения образа Я и тела, сопровождающиеся трудностями распознавания внутренних состояний (алекситимия) и первазивным ощущением собственной неэффективности.

Результаты современных исследований по проблеме дополняют упомянутые выше характеристики новыми данными по всему спектру РПП. Так, люди с РПП сообщают о хрупкости Я, ассоциированной с ненадежным стилем привязанности, и сниженной рефлексивной способности; их личностная организация варьирует в диапазоне от нормального/невротического уровня до пограничного/психотического уровня.

В рамках психодинамического подхода, появление и поддержание дисфункционального поведения при РПП может объясняться трудностями с эмоциональной саморегуляцией, дезадаптивным перфекционизмом, нарушениями способностей в сфере социального познания (в частности, гиперментализацией) в сочетании с ненадежным стилем привязанности.

Психодинамическая терапия фокусируется в основном на бессознательных конфликтах пациентов, интернализованных объектных отношениях и структурных поражениях. По данным исследований, психодинамическая терапия положительно влияет на пищевое поведение и снижает интенсивность психопатологической симптоматики. У лиц с нервной анорексией эффективность психодинамической терапии находится на уровне сопоставимом с КБТ и терапией, основанной на семье (FBT). Однако при нервной булимии она менее эффективна по сравнению с КБТ. Среди лиц с приступообразным перееданием результаты применения психодинамической психотерапии превосходят результаты использования психообразования.

Согласно данным настоящего обзора, психодинамическая групповая терапия к ослабляет некоторые симптомы РПП, особенно у пациентов с нервной булимией и приступообразным перееданием, однако большинство цитированных  в обзоре исследований не основаны на применении детально разработанных исследовательских программ, в них отсутствуют сравнение с результатами контрольных групп и период последующего наблюдения. В статье отмечаются трудности обобщения имеющихся данных из-за различий в применяемых методах терапии и разных критериев измерения качества ремиссии, а также использования сочетаний различных интервенций (например, элементов бихевиоральной/когнитивной терапии и психообразования), что в конечном итоге осложняет вынесение окончательных суждений об эффективности психодинамической групповой терапии при РПП. Авторами указывается на необходимость проведения более строгих исследований и рандомизированных контролируемых испытаний.