Обсуждение доклада А.В.Казанской

Доклад А.В.Казанской “Удостоверение личности нарцисса” поднимает ряд фундаментальных и чрезвычайно сложных проблем. К некоторым из них докладчица обращается напрямую, других касается лишь вскользь.
Неполный перечень этих проблем:
Нарциссический пациент в нашей практике: кто он?
Что отличает этот типаж и что объединяет его с другими пациентами?
Что характерно для нарциссической проблематики в ее сопоставлении с эдиповой?
Пограничная структура и нарциссическое расстройство.
Что составляет основные трудности анализа или психоаналитической терапии при этих расстройствах?
Каким образом и благодаря чему может быть достигнут прогресс в работе с этими пациентами?
Боюсь, что в своем выступлении я не смогу уделить должное внимание всему богатству идей, предложенных в этом ярком по своей форме докладе. Он богат и своими теоретическими выкладками, и клиническим материалом, и поэтическими ассоциациями. Последние особенно уместны. Фрейд любил говорить, что поэты открыли бессознательное намного раньше него. С известными оговорками, можно утверждать, что они открыли первыми не только бессознательное, но и сам психоанализ.
Всякий раз, когда мы говорим о пациенте как о “нарциссе”, мы прибегаем к поэтической метафоре. Нарциссизму - в его клинических, эстетических и социальных проявлениях посвящены тысячи работ, начиная с древнего мифа, пересказанного античными поэтами, и, в частности, Овидием. В качестве ремарки на полях замечу, что существуют даже работы, авторы которых приходят к весьма парадоксальным выводам. Например, можно встретить точку зрения, согласно которой у Нарцисса (мифологического) не было нарциссического расстройства, и что Нарцисс - это ни кто иной, как
Эдип в подростковом возрасте (Hagelin, 1997). Впрочем, имеются и работы, авторы которых обнаруживают у Эдипа проблемы более раннего, доэдипова уровня.
Обращение практикующих психоаналитиков к мифам, начиная с Фрейда и Юнга, является традиционным, ведь мифы могут быть весьма полезным руководством для клинициста, поскольку они выражают некоторую глубинную, вечную, в этом смысле “архетипическую” правду о людях. Тем же путем идет и А.В.Казанская, сравнивая изящные рассуждения Павсания с исследованием интуитивного психоаналитика. Естественно, мы можем найти многочисленные параллели между мифом о Нарциссе и клиническими манифестациями одноименных личностных расстройств.
В мифе, изложенном Овидием (третья книга “Метаморфозов”), Нарцисс - прекрасный юноша, являющийся сыном речного бога Кефиса и нимфы Лариопы. При его рождении родители, чтобы узнать будущее ребенка, обращаются к прорицателю Тиресию и получают ответ, что Нарцисс проживет до старости, если “сам он себя не увидит”. В 16 лет внешность Нарцисса достигает необычайной красоты. Его любви желают многие девушки и юноши. Тем не менее, он остается безразличным ко всем: “Гордость большая была, однако, под внешностью нежной, - Юноши вовсе его не касались и девушки вовсе”. В него влюбляется нимфа Эхо, которая, хотя и обладала плотью, могла лишь вторить чужому голосу. Нарцисс отвергает ее страсть и бежит от нее с криком: “От объятий удерживай руки! Лучше на месте умру, чем тебе на утеху достанусь!”. От горя и обиды тело Эхо высыхает, и от нее остается один только голос. Отвергнутые Нарциссом женщины и мужчины требуют наказать его: "Пусть же полюбит он сам, но владеть да не сможет любимым!". Богиня правосудия Немезида внимает их мольбам. Однажды, возвращаясь с охоты, Нарцисс заглядывает в незамутненный источник и, увидев свое отражение, влюбляется в него. Не способный оторваться от лицезрения самого себя, он умирает от безответной любви к собственному отражению.
Кроме изложения Овидия, существуют и другие версии мифа. По одной из них, о которой упоминает и А.В.Казанская, у Нарцисса была любимая сестра-близнец. Когда девушка неожиданно умерла, то тоскующий без нее Нарцисс, увидев свое отражение в источнике, принял его за образ сестры, после чего стал постоянно глядеть в воду в поисках ее и, в тоске, умер от горя. Известен также вариант мифа о смерти Нарцисса, посланной ему в наказание за то, что он отверг любовь юноши, который из-за этого покончил с собой. И когда Нарцисс влюбился в собственное отражение, то, понимая безнадежность этой любви, он убивает себя.
Уже более века клиницисты рассматривают эту поэтическую историю как иллюстрацию манифестаций патологического нарциссизма. Действительно, здесь нетрудно усмотреть и выраженную псевдо-независимость, и иллюзии грандиозности, свойственные нарциссическим пациентам; их неспособность довериться другому и любить. Им свойственно стремление заменять человеческие отношения, Эрос на анальность и стремление к тотальной власти и контролю. Глубокие, полноценные отношения между людьми предполагают хотя бы частичный отказ от власти и от контроля. Ведь человек, которого мы любим и в котором нуждаемся, сам имеет власть над нами. Нарциссическим пациентам такое положение вещей кажется катастрофой. И как Нарцисс, нарциссические пациенты чувствуют, что они скорее умрут, чем позволят другому властвовать над собой. Влюбленность Нарцисса в бестелесное отражение, скоротечное усыхание его собственного тела могут иллюстрировать и психосоматические проблемы, нередко сопровождающие патологический нарциссизм и проявляющиеся в разрушительных атаках на собственное тело, и ипохондрии и попытках диссоциировать свои телесные ощущения. По сути, эти пациенты не могут любить и себя. Как иссыхающий, чахнущий Нарцисс, нарциссические пациенты на более глубоком уровне страдают от чувства внутренней омертвелости. Нередко они испытывают такое ощущение, как если бы внутри них, в их утробе, находилось что-то неживое.
Интересен в мифе и намек на семейную ситуацию. Нарцисс - продукт насилия: его отец, Кефис, ловит Лариопу во время купания и насилует ее. В детстве нарциссические пациенты нередко сами были объектом нарциссической эксплуатации своих родителей. Родители “нарцисса” часто поглощены проблемами власти и не способны по-настоящему любить. Псевдо-независимость “нарцисса”, его неспособность доверять другому, в том числе и своему психотерапевту, низведение другого до безличной, механической функции, стремление к власти, контролю и разрушению отношений серьезно блокируют психотерапевтическую работу. Но потенциально только психологическая работа может дать такому пациенту хотя бы кое-какую, некоторую перспективу выхода из нарциссического кокона и приоткрытия их реального я.
Сегодня существует довольно много психоаналитических концепций нарциссизма, выделены его типы и варианты. Часто о нарциссизме говорят как об отдельной диагностической категории. Не менее часто мы находим определенные нарциссические черты у всех наших пациентов. По-видимому, нарциссизм - некоторая универсальная черта, в той или иной степени присущая всем людям, включая психотерапевтов.
Нарциссическое расстройство или патологический нарциссизм (а некоторые выделяют еще и “здоровый” нарциссизм), как правило, определяют как либидинальную инвестицию в патологическую я-структуру. Такая инвестиция ведет к чувству грандиозности, чрезмерной поглощенности собой, дефициту интереса и эмпатии к другим. Однако за этим фасадом скрывается внутренний ребенок - голодный, истощенный, полный ярости и зависти. Поэтому, мы можем говорить о патологическом нарциссизме как о характерологической защите. Именно в этой перспективе я и буду рассматривать случай Галины, представленный А.В.Казанской.
Не скрою, что диагностическая квалификация этого случая в докладе может вызывать определенные затруднения. Ведь, строго говоря, выписывая удостоверение личности нарцисса Галине, Анна Владимировна избегает этого диагноза впрямую. Она предполагает другие диагностические формулировки: а) анаклитическая психопатология, инфантильный синдром (по Блатту) и б) пограничная организация личности, личностное расстройство гистрионного типа (по Кернбергу).
Не вдаваясь в детали этих двух диагностических схем, которые отчасти могут вступать и в некоторое противоречие друг с другом, повторю, что квалификация случая Галины как нарциссического здесь прямо не обозначена. Рискуя допустить ошибку, осмелюсь предположить, что по каким-то причинам А.В.Казанская “не хочет” диагносцировать Галину как тяжелого “нарцисса”. Быть может, в какой-то степени за этим стоит подспудное стремление реабилитировать пациентку. При этом я склонен признать, что, по крайней мере, терапевтическая “реабилитация” Галины во многом ей действительно удалась. А.В.Казанская довольно детально описывает этот процесс.
Поделюсь и я некоторыми своими ассоциациями-предположениями о том, что же происходит с Галиной в этом увлекательном процессе.
На мой взгляд, в докладе есть чрезвычайно интересный пассаж, который заслуживает отдельного внимания. Казанская говорит следующее: “Галина вела себя очень агрессивно и в жизни, и со мной. В нашем общении были эпизоды весьма забавные, если не относиться к ним слишком буквально “ (курсив мой). Затем приведены следующие слова пациентки: “Я вам полностью открываюсь, я в вашей власти. А что я могу Вам за это сделать? Вот вазу старинную разобью”. И комментарий А.В.Казанской: “В ее мышлении всегда присутствовала некоторая путаница буквального и фигурального: она “в моей власти” - в переносном смысле, а ее месть, в случае чего, будет буквальна ”.
Иными словами, несмотря на то, что угроза мести в адрес терапевта звучит здесь буквально, Анна Владимировна замечает, что понимать это буквально не нужно. Возникает интересный парадокс: терапевт одновременно принимает и не принимает эту агрессию буквально. Я полагаю, что в своем переносе Галина испытывает весьма примитивную агрессию, и в ее фантазиях символизм едва ли перевешивает конкретность, или буквальность. Эти фантазии она пытается воплотить в своем трансферентном терроре - “Анна Владимировна умерла” (т.е. была отравлена, взорвана мною). И, как следствие этого, терапевт чувствует себя под дулом револьвера или, если применить поэтическую риторику доклада, под бомбами потомственной террористки, дочери профессиональных террористов. Это довольно мощная аффективная атака: “Старинная ваза = Мать” должна быть разбита. Выскажу предположение, что в итоге терапевт (или та часть терапевта, которой эта угроза адресована) напугана и, наверное, расстроена. Речь идет о предполагаемой контртрансферентной реакции, которая разворачивается на двух уровнях. Да, к счастью, здесь есть и 2-й уровень - терапевт обнаруживает способность не принимать эту угрозу слишком буквально. Она пытается понять, дать пространство мысли и символизму, то есть очеловечить эти первоначально буквальные чувства Галины. Можно было бы сказать, что “сырые”, конкретные, буквальные аффекты Галины, которые(ми?) через проективную идентификацию она выстреливает во внутреннее аналитическое пространство ее терапевта, внутри этого пространства “реабилитируются”. Они как бы “подтягиваются” или, если несколько вольно воспользоваться терминологией Л.С.Выготского - переводятся в “зону ближайшего развития”.
В контексте этой двухуровневой коммуникации мы можем рассматривать и само название доклада: “Удостоверение личности нарцисса”. В нашей стране гражданское население получает паспорта. Удостоверение личности, как правило, является атрибутом офицеров силовых ведомств. По-видимому, это название подспудно передает определенные “военно-силовые” (т.е. нарциссические) оттенки коммуникаций Галины в процессе терапии. И все же - это удостоверение личности. В турбулентных водах отношений с пациенткой Анна Владимировна принимает ее агрессивные, силовые проекции и пытается их очеловечить, сделать ее личностью. Она также пытается их отношения с Галиной превратить в отношения между двумя личностями, то есть сделать их очеловеченными.
Ощущения Галиной собственной обезличенности, неочеловеченности, негуманизированности (в ее терминологии “нелюдести”), - безусловно, чрезвычайно важная тема. Эти чувства вполне обоснованно относят к разряду нарциссических. Обычно они трактуются как аффекты слабого, истощенного “я”, спрятанного за фасадом своего титульного антипода - грандиозного нарциссического “я”. Аффекты последнего условно обозначаются как вторичные нарциссические проявления. Аффекты же истощенного “я” - как первичные. В этом смысле ощущение Галиной собственной обезличенности можно рассматривать как нарциссический феномен. Многие ее фразы, не только их грамматическая структура (элегантный анализ которой предлагает А.В.Казанская), но и их содержание, весьма красноречивы: “Развитие собственного присутствия”, “Я была пустая”, “Нелюди” и т.д. и т.п. Складывается впечатление, что это - слова и чувства ребенка, который был объектом нарциссической эксплуатации со стороны родителей, и, прежде всего, матери. В воображении возникает картина родителей, которые не вполне были готовы к рождению дочери, продолжая походную, хаотическую жизнь в палатке, в “таборе”. Как если бы сам факт ее появления на свет ничего не менял в их жизненном укладе, ее носили с собой, как вещь (сумку или куклу), или использовали в качестве нарциссического объекта (в терминологии Кохута, - я-объекта). В каком-то смысле, Галина частично воспроизводит эту ситуацию в отношениях со своим собственным ребенком, которого она тоже в некотором роде использует: он должен выполнять для нее материнскую функцию, быть поверенным в ее сердечных делах.
У Генри Мура есть впечатляющая скульптура “Мать и Ребенок”, которая может служить удачной эмблемой для подобных отношений. В этой скульптуре мать и ребенок выглядят как расчеловеченные каменные глыбы. Их разделяет каменная пеленка. На левой груди матери на месте соска зияет черная дыра. У ребенка вместо губ - вырост в форме пробки. Очевидно, таким ртом-пробкой он не может сосать вытекающее из зияющего отверстия молоко. Однако мать может заткнуть “пробкой” дыру в своем теле. Этот образ Мура стал парадигматическим для психоаналитических описаний некоторых вариантов дисфункциональной матери. Как показывают работы Джойс МакДугал (1991) и Фрэнсис Тастин (1981/1992), такая мать, ввиду собственной психопатологии, непроизвольно использует своего ребенка в качестве безличного (или даже неодушевленного) объекта. Мать пользуется ребенком как своеобразной заплаткой или пробкой, которой она пытается заткнуть пустоту своего одиночества, депрессии и замешательства. И вот - следствие: любой близкий эротический контакт бессознательно переживается ребенком как поглощение и смерть. С метафорической выразительностью МакДугал и Тастин обозначают такую дисфункциональную пару как “зияющая мать” и “ребенок-пробка”.
По-видимому, несмотря на свою интуитивную проницательность, Пав- саний все-таки упускает из виду то обстоятельство, что на глубинном уровне “нарцисс”, действительно, не может разобраться, где другой человека, а где - всего лишь неживая тень! Для нарциссических родителей “нарцисс” и сам является, скорее, тенью, чем живым человеком.
Галина тоже бессознательно ощущает себя неживым, утилитарно используемым предметом - своеобразным “тампоном” в теле матери. Эти же чувства с неизбежностью возникают на сцене терапевтического театра и разыгрываются в отношениях переноса-контрпереноса. С неуклюжей выразительностью звучат ее слова: “Она (мать-терапевт) не доверяла себе рядом со мной”, “В них не может быть внутренней ценности наличия меня”, “Стали в более близких отношениях с телом”, “Нелюди. И меня эта нелю- дость привлекала”. И ее протест отчаянный и яростный: Я - не “тампон”. Я - “свободная женщина, ради того, чтобы не выполнять Ваши версии”. Мне необходимо “развитие собственного присутствия”. “Я не стану такой, которой я была, с которой я привычна”.
На мой взгляд, этот богатый клинический материал допускает, по крайней мере, еще один уровень понимания. Однако, в докладе он задан, скорее, в неявном, свернутом виде. Постараюсь немного развернуть эту “имплицитную потенциальность”. Напомню любопытный эпизод, описанный в докладе. Терапевт возвращается домой минут за 15 до сеанса и встречает Галину, которая, по-видимому, уже находится здесь какое-то время. Похоже, для обеих возникает неловкая ситуация, усугубленная сокращением физической дистанции - сначала в кабине лифта, потом во время переодевания обуви, в прихожей. На сеансе напряжение достигает предела, и пациентка говорит терапевту: “Я подумала о Вас: она не доверила себя рядом со мной”. Далее терапевт задается вопросом: “Не проще ли сказать: не доверилась мне? Или здесь есть кто-то третий (курсив мой)? Не доверила себя кому?”
Мне кажется, эта нескладная фигура речи пациентки и лингвистическое удивление терапевта сродни инсайту - возможно, здесь (в этой паре), действительно, имплицитно присутствует третий. Ведь в этом эпизоде Галина становится вольным или невольным “свидетелем” миниатюрного бытового события - возвращения домой ее терапевта. Возможно, она задалась вопросом: откуда возвращается терапевт? Где она была? C кем она встречалась? В каком-то смысле, можно сказать, что до этого “по ошибке” (эпизод ее прихода к соседям терапевта с “траурным” исходом) она уже пыталась нащупать скрытого третьего, с которым предположительно находится в связи ее мать-терапевт. Мерцающее или виртуальное присутствие третьего возникает задолго до фазы возникновения классического эдипова треугольника (Klein, 1945). Речь идет о самых ранних формах эдиповых отношений, которые активизируются уже на первом году жизни. Для многих пограничных и нарциссических пациентов эдипова тройственность переживается не просто как нечто нежелательное и болезненное, а как ужасающая и катастрофичная ситуация (Britton, 1997). Эти пациенты встречаются с первичной сценой (в фантазии или в реальности) в условиях отсутствия надежно установившегося материнского объекта. Мать воспринимается как плохой, ненадежный “контейнер” (Bion, 1959) Вспомним буквально-небуквальную месть Галины - ваза (ненадежно вмещающий материнский объект) должна быть разбита. В результате идеализированная вера в хороший материнский объект сохраняется лишь за счет отщепления опыта непонимания, неудерживания и отвержения. Этот отщепленный опыт приписывается третьему объекту, т.е. отцу примитивной эдиповой ситуации и партнеру матери в первичной сцене. В восприятии ребенка или взрослого пациента третий (отец) становится воплощением злобного, злокачественного непонимания. Затем фантазийный союз родителей объединяет понимающий объект со злокачественным непонимающим объектом, создающим комбинированную фигуру, которая персонифицирует противоречие, бессмыслицу и хаос.
Речь идет о патологической ситуации детского развития. Нормальное же развитие отношений с третьим объектом ведет к образованию того, что Рональд Бриттон называет “триангулярным” пространством. Это пространство - ограниченное тремя персонами эдиповой ситуации и всеми их потенциальными отношениями. Такое структурное новообразование включает предоставляемую ребенку возможность становиться участником отношений с одним объектом и одновременно находиться под наблюдением третьего лица. Если связь между родителями переносима для ребенка, то он становится способным к объектным отношениям, в которых он - свидетель, а не участник. Третья позиция - это точка, с которой ребенок может наблюдать за объектными отношениями или, когда он сам вступает во взаимодействие со вторым объектом, становиться в позицию наблюдающего третьего. Это открывает перед человеком способность видеть себя во взаимодействии с другими и также становиться в позицию другого, одновременно сохраняя свою собственную.
Однако, в силу разных причин для ряда нарциссических и пограничных пациентов такое триангулярное пространство оказывается недостижимым. Среди некоторых причин этого могут быть и дефицитарность ранних диадических отношений с первичным объектом и принципиальная малодоступность третьего объекта, и травмирующая гипер-стимуляция от первичной сцены (см., например: “Представим себе берег озера, костры, палатки, женщины, мужчины, много людей на небольшом пространстве. Девочка - ребенок, потом подросток, вглядывается, как будто в зеркало, как в свое будущее, в это множество полуобнаженных или во всяком случае каким-то образом физиологически проявляющихся тел. У нее ощущение, что она мешает, что она лишняя... Но при этом выбора ей не дано, вырваться некуда”). Так или иначе, восприятие отношений первичного объекта с третьим становится непереносимым. В описанном эпизоде Галина чувствует и пытается проследить потенциальное присутствие третьего, т.е. фигур, с которыми мать и, предположительно, ее терапевт могут иметь независимые от нее отношения. И она стремится воспрепятствовать связи матери-терапевта с третьим, “перекрыть” их сношения, заняв место в ее теле, в ее сознании, как тампон.
В заключение хочу еще раз отметить, что А.В.Казанская демонстрирует очень тонкую, тактичную работу. Она не торопит пациентку. Она принимает ее “буквальность” и преобразует ее в “небуквальность” - сначала для себя, а потом и для пациентки. Она дает ей возможность созреть, дорасти, выйти из жесткого диктата буквальности и обрести трехмерную символическую перспективу восприятии себя, своей внутренней и внешней реальности. Проходит год, и мы видим, как понемногу приоткрывается внутреннее “аналитическое” пространство Галины. Присутствие в этом пространстве третьего становится более переносимым. И в этом смысле сублимация состоялась!

1. Bion W. (1959) Attacks on linking. Int. J. Psycho-Anal. 40: 308-315.
2. Britton R. (1989) The missing link: Parental sexuality in the Oedipus complex. In: The Oedipal Complex Today. Clinical Implications. Ed. R.Britton, et al. Karnac Books, 83-103.
3. McDougall J. (1991) Thearters of the Mind. Illusion and Truth on the psychoanalytic stage. Bruner/Mazel, Publ. New York.           
4. Klein M.(1945) The Oedipus complex in the light of early anxieties. Int. J. Psycho-Anal. 26: 11-33.
5. Tustin F. (1981/1992) Autistic States in Children. Routledge: London, New York.