Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ С СОМАТИЧЕСКИМИ МАСКАМИ

Н.Г.ГАРАНЯН, А.Б.ХОЛМОГОРОВА

Часть 2. Практическая реализация подхода (этапы, техники и приемы)

Групповая психотерапия соматоформных расстройств проводится нами по следующей схеме: общая длительность - 3-3,5 месяца (90 часов), регулярность встреч - 2 раза в неделю (общее количество часов - 6), параллельно с групповыми встречами проводятся индивидуальные консультации, в среднем - 6 консультаций для каждого участника группы.

В теоретической части статьи были описаны основные особенности эмоциональной сферы больных соматоформными расстройствами, характеристики семейного и социального контекста. На основании этих данных были сформулированы основные принципы психотерапевтической работы с этими пациентами. Реализация этих принципов привела нас к выделению следующих этапов групповой работы:

1)       мотивирующий этап;

2)       этап работы с чувствами;

3)       позиционный анализ - этап рефлексии;

4)       этап проработки семейного контекста;

5)       этап проработки личных проблем.

Мы не ставили перед собой задачи увязать выделенные этапы с традиционно выделяемыми фазами групповой работы (Saretsky Т., 1977), хотя учитывали их в практике работы. Нам представляется, что для специалиста по ведению групп это соотнесение будет достаточно очевидным.

Необходимость выделения специального мотивирующего этапа продиктована следующими особенностями данного контингента больных: преобладанием чисто соматических жалоб и отсутствием субъективного психологического дискомфорта и, следовательно, отсутствием прямого

запроса на психологическую помощь. Поэтому основная задача мотивирующего этапа состоит в том, чтобы убедить больных в важности психологического аспекта жизни и его действенной роли в возникновении их симптоматики и жизненных трудностей. Основным выводом, к которому надо подвести больного в ходе указанного этапа, является понимание того, что забвение психологической реальности непосредственно влияет на их жизнь, оборачиваясь телесным дискомфортом, усталостью и конфликтными, неудовлетворительными отношениями с людьми. Так мстит психологическая реальность за пренебрежение к себе.

Мы начинаем нашу работу с группой со специальной лекции, на которую приглашаем выздоровевших больных, готовых поделиться своим опытом борьбы с болезнью и рассказать о том, что дала в этой борьбе группа. На лекции мы, прежде всего, информируем больных о роли эмоций в возникновении соматических и невротических расстройств, в частности, рассказываем о трех экспериментально проверенных механизмах воздействия эмоций на тело.

1.        О существовании телесного и психологического компонентов эмоций и их реципрокном соотношении - чем меньше эмоция представлена и переработана на психологическом уровне в виде осознаваемых чувств гнева, печали, тревоги и т.д., тем сильнее звучит ее телесный компонент в виде сердцебиений, потоотделения, одышки, мышечных зажимов, подчас ведущих к выраженным болевым ощущениям.

2.        О суммировании эмоционального напряжения во времени - эмоциональное напряжение накапливается при отсутствии адекватной разрядки через осознание эмоций, их выражение, а, возможно, и реальные жизненные изменения. Тогда хроническая неудовлетворенность жизнью, накопившееся раздражение, давно подавляемая тревога сигнализируют о себе в нейтральных ситуациях головными болями, ночными сердцебиениями, спазмами желудка и т.д. Очень частая жалоба наших больных: «Но у меня же болит не тогда, когда нервничаю. Вот просыпаюсь ночью, ничего не произошло, а у меня сильнейшее сердцебиение!» Так возникает ошибочное представление о чисто соматическом происхождении неприятных ощущений.

3.        О механизме «порочного круга» - о цикле вызывающих и взаимоусиливающих друг друга телесных и эмоциональных состояний: неприятное физическое ощущение - тревога - специальная «деятельность» по прислушиванию и отслеживанию - усиление неприятного ощущения - тревога и т.д.

Неспецифической для наших пациентов задачей мотивирующего этапа является снятие страха и стыда, связанных с диагнозом «невроз», путем информирования о распространенности неврозов в современной культуре и о многочисленных факторах невротизации. На этом этапе мы также коротко рассказываем о специфике психотерапии как особого вида помощи, подчеркивая задачи самоисследования и самопонимания.

Между этапами нет четкой границы. Так, мотивирующий этап начинается с вводной лекции, а затем на первых встречах мы решаем его задачи с помощью соответствующих комментариев, разъяснений и интерпретаций, и, таким образом, он естественно переплетается со вторым этапом.

Второй этап - работа с чувствами (тренинг осознания и выражения чувств, освоение навыков управления чувствами) - является для данного контингента больных важнейшим и ориентированным на преодоление патогенетических факторов (см. часть 1). В ходе этого этапа решаются следующие задачи.

1.       Изменение ценностного отношения к эмоциям как важной и действенной стороне человеческого существования, снятие запрета на негативные чувства. Важнейшим направлением в решении этой задачи является развенчание культуральных и невротических мифов, ведущих к запрету на эмоции. В первой части статьи мы уже упоминали две противоположные тенденции современной культуры: возрастание интенсивности эмоциональных нагрузок, с одной стороны, и запрет на осознание и выражение эмоций - с другой. Источники этих запретов коренятся в ряде ценностей современной культуры: ценности внешнего благополучия и успеха, культе «силы и мужественности» (Сталлоне и Шварценеггер как выражение этого идеала). Эти ценности блокируют осознание и внешние проявления «слабости» (особенно у мужчин) - страха, тревоги, печали и потребности в чьей-либо поддержке и участии. Другой источник запрета коренится в традиционных ценностях христианской культуры: ценности терпения и мягкого, уступчивого поведения, особенно у женщин, что блокирует осознание и проявление гнева. Эти полоролевые стереотипы мужчины - «стены» и женщины - «душегрейки» являются важным фактором эмоциональных и психосоматических расстройств. Вспомним, что согласно психоаналитической модели депрессии в основе депрессивного состояния лежит подавленный гнев (З.Фрейд, 1920) (корреляция депрессии с подавленным гневом находит и экспериментальное подтверждение). При этом принадлежность к женскому полу считается фактором риска по заболеванию депрессией, и имеются данные о том, что женщины в 5 раз чаще страдают этими расстройствами, чем мужчины (материалы ВОЗ, 1990). Можно также предположить, что современному мужчине легче пожаловаться на боль в сердце, чем на неудачи в жизни, неуверенность в себе. Это может быть одной из причин роста числа кардионеврозов, что отмечают как кардиологи, так и психиатры (Смулевич А.Б., 1992).

В практической работе с больными осознание этих стереотипов и их патогенной роли осуществляется с помощью следующих упражнений: портрет «идеального мужчины» и «идеальной женщины», «суд над эмоциями». В ходе первого упражнения группа разбивается на мужскую и 61

женскую подгруппы, каждой из них поручается составить собирательный портрет идеального представителя противоположного пола. Затем в процессе зачитывания таких характеристик, как «мягкая, уступчивая, ласковая, терпеливая, уживчивая» у «идеальной женщины» и «сильный, богатый, успешный, выдержанный, решительный, волевой» у «идеального мужчины» следует обратить внимание на чувства, которые возникают при этом у мужчин и у женщин. При достаточной степени открытости и те, и другие сообщают о страхе несоответствия этим ожиданиям и чувстве раздражения, связанном с необходимостью прятать истинные чувства и естественные человеческие черты.

Проведение этого упражнения, как в терапевтических, так и в учебных группах показало, что набор этих характеристик представляет собой клише, практически не зависящее от состава группы.

В ходе упражнения «суд над эмоциями» группе предлагается разделиться на две подгруппы: «защитников» (которым предстоит отыскивать аргументы в пользу позитивной роли эмоций в разных сторонах человеческой жизни и важности их внешнего выражения) и «обвинителей» (которым предстоит изложить все аргументы, свидетельствующие о негативной, деструктивной роли эмоций и оправданности запретов на их выражение). Выбор подгруппы предлагается осуществлять по желанию и на основе собственной позиции в этом вопросе. Коллективно обсудив и записав все аргументы, каждая подгруппа выбирает спикера, начинается полемический диалог, в котором защита отвечает на обвинения. Смысл этого упражнения заключается в составлении «копилки» различных представлений и штампов, бытующих в обыденном сознании и приписывающих эмоциям и их внешним проявлениям негативную роль («Откроюсь - посмеются, буду уязвимым, не поймут», «переживание и проявление гнева чревато ответной волной агрессии, портит отношения с окружающими», «открытое проявление любви делает человека более зависимым и уязвимым», «эмоции разрушают здоровье», «открытое проявление чувств несовместимо с хорошим воспитанием» и т.д.). Ведущий проблематизирует для участников группы негативные последствия «отказа от чувств» и жесткого следования этим штампам и установкам, фактически присоединяясь к защите и усиливая ее. Мы не излагаем аргументы защиты, так как статья адресована специалистам, для которых не составит труда их реконструировать. Основное содержание этих аргументов сводится к следующему: эмоции выполняют сигнальную функцию, предупреждая о любой угрозе до того, как она осознана на интеллектуальном уровне; игнорирование эмоций в общении ведет к ошибочным оценкам людей с последующими разочарованиями и разрывами отношений; открытое проявление чувств - необходимое условие глубокого, теплого эмоционального контакта; эмоции презентируют в сознании наши истинные желания, потребности и мотивы, и их игнорирование ведет к ложным жизненным выборам; безэмоциональная жизнь пресна, лишена ощущения ее «сока», радостей любви и творчества.

2.      Пробуждение интереса к эмоциональной жизни другого человека.

Необходимость выделения этой задачи продиктована дефицитом способности к эмпатии, коммуникативными проблемами и трудностями понимания собственного эмоционального устройства у наших больных.

Приобщение к эмоциональной жизни другого человека происходит прежде всего через создание атмосферы доверия и открытости, облегчающих самораскрытие и возможность заглянуть во внутренний мир участников группы и увидеть сходство и различие между ними и собой.

Существует также ряд упражнений, которые убеждают участников группы в существовании трудностей в распознавании эмоций другого человека и развивают импрессивную способность. К ним относятся упражнения «Передача эмоции по кругу», «Кодирование и распознавание эмоций в тройках», распознавание состояния другого через имитацию его телесных проявлений, техника дублирования. В первом упражнении участникам группы дается инструкция сидеть в кругу с закрытыми глазами до специального сигнала - прикосновения партнера. После сигнала задача участника - понять, какая эмоция изображена на лице его соседа и, в свою очередь, мимически передать ту же эмоцию дальше по кругу. Ведущий группы первым мимически изображает эмоцию (например, страх, гнев, презрение) и передает ее соседу. Обычно в ходе этого упражнения становятся очевидными трудности распознавания и невербального выражения эмоций. Следует обратить внимание участников группы на то, какие конкретные эмоции труднее всего распознаются и выражаются (чаще всего эти затруднения вызывают эмоции презрения и гнева).

Во втором упражнении участников группы просят объединиться в тройки, имея ручку и лист бумаги. Каждому предлагается вспомнить жизненную ситуацию, вызвавшую сильную эмоцию и мысленно погрузиться в эту ситуацию. Затем дается инструкция записать чувства и образы, которые возникли. Затем - по очереди изобразить всплывшую эмоцию с помощью мимики, позы и жестов. В то время как один передает свое чувство, задача остальных - зеркалить позы, мимику и жесты, пытаясь таким образом вчувствоваться и распознать эмоциональное состояние другого человека. О пришедшей догадке не говорят, а записывают ее на бумаге. И только после того, как каждый в тройке передал эмоцию, обсуждают и сверяют возникшие догадки. Затем ведущий задает вопрос: «У кого было 100% угадываний? У кого 0%?» с целью маркировки трудностей в распознавании чувств другого. Инструкция подстроиться к позе и выражению лица кого-то из членов группы и определить его эмоциональное состояние может использоваться ведущим в разные моменты группового процесса с целью тренировки импрессивной способности и эмпатии.

Другим приемом, направленным на решение этих задач, является «дублирование». Если кто-то в группе затрудняется выразить свое чувство словами, другим членам группы предлагается посмотреть на него,

вчувствоваться в его состояние и передать его адекватными словами, встав за спиной данного участника группы.

3.         Развитие навыков самонаблюдения и эмоционального самовыражения. Так же, как и при решении второй задачи, здесь важно подвести участников группы к пониманию трудностей в осознании и назывании собственных чувств и обсудить с ними последствия этих трудностей (см. 1 часть статьи). Этому служит ряд приемов и упражнений, одновременно направленных и на расширение имеющихся у больных средств и навыков самопонимания и самовыражения: процедура «шеринга» - обмена чувствами, упражнение «эмоциональный словарь», двигательные и образные метафоры своего эмоционального состояния.

В упражнении «эмоциональный словарь» участникам предлагается вспоминать все известные им слова, обозначающие эмоции. Упражнение проводится в форме игры в мяч, при этом каждый получающий мяч называет «эмоциональное слово». В ходе упражнения «эмоциональный словарь» больные начинают осознавать бедность словесной палитры для обозначения эмоций, с одной стороны, и редкость использования этих слов в обыденной жизни - с другой.

Шеринг или процедура «обмена чувствами» - основной инструмент для развития навыков самонаблюдения. Частое использование этой процедуры позволяет перевести локус внимания на внутреннее состояние и вырабатывает привычку к этому в повседневной жизни.

На первых этапах работы группы, когда словесный самоотчет об эмоциональном состоянии составляет известные трудности и зачастую подменяется пересказом внешних событий и рациональных соображений, инструкция подобрать движение или образ (пейзаж, время года, цвет) в соответствии с душевным состоянием облегчает контакт со своими чувствами и передачу их другим людям.

4.      Дифференциация эмоций в сложной гамме чувств. Мы обращаем внимание больных на то, что они часто предъявляют жалобы на аморфные, тяжелые душевные состояния: «напряжение», «неудовлетворенность», «скованность», «зажатость», «тяжесть» и т.д. На самом деле за ними, как правило, стоит целая гамма вполне конкретных эмоций с отчетливым предметным содержанием. Например, за «напряжением» могут стоять переживания тревоги за будущее, недовольство собой и беспомощность, раздражение на эксплуатативное окружение и т.д. Для постановки задачи по дифференциации этих смутных чувств перед больными мы используем образ души как многоголосого парламента, каждый голос в котором - конкретное чувство. Чтобы деятельность «парламента» была эффективной и не приводила к срывам и катаклизмам, каждый парламентарий должен быть поименно представлен и выслушан. Для дифференциации чувств, их называния, отыскания конкретного предметного содержания, которое стоит за каждым из них, применяется гештальт-техника «пустых стульев»: клиент берет на себя роль собственного чувства и, садясь на пустой стул,

озвучивает это чувство, обращаясь к самому себе (ко второму пустому стулу, который символизирует его самого), например: «Я - твое чувство беспомощности. Ты никогда не сможешь ничего добиться в жизни, потому что ничего не можешь делать один, без чужой помощи». Затем он возвращается на свой стул, а терапевт берет роль чувства на себя и предлагает больному послушать собственное чувство. При этом больному дается инструкция внимательно наблюдать за эмоциональной реакцией, возникающей в ответ на прослушивание. Процедура повторяется с новым «пустым стулом». По мере вычленения отдельных конкретных эмоций в тяжелом диффузном состоянии растет количество стульев. Затем терапевт, перемещаясь с одного стула на другой, дает больному послушать «послание» каждого из чувств.

Решению этих же задач служат когнитивные техники «заполнения пробела», озвучивающие полуосознаваемые автоматические мысли, сопровождающие эмоциональный процесс (Beck A., 1979). Одна из таких техник предполагает ведение дневника по особой форме - страница разбивается на три колонки: «ситуация», «чувство», «автоматические мысли», при этом больному дается инструкция на самонаблюдение в эмоциогенных ситуациях с последующим занесением результатов наблюдения в дневник. В групповых условиях вычленение предметного содержания различных чувств возможно путем моделирования эмоциогенных ситуаций и погружения в них пациента с инструкцией сообщать вслух возникающие при этом мысли и образы.

На этом этапе, на фоне повышающейся способности к самонаблюдению, дифференциации чувств и самоотчету о них, соматические жалобы больных нередко ослабевают, и на первый план выходит психологический дискомфорт в виде тревоги, тоски и беспомощности1. Важно разъяснять больным закономерность этих изменений, чтобы не возникло ложного впечатления о «вредном воздействии группы».

5.        Задача по управлению своими эмоциональными состояниями ставится после отработки навыков самонаблюдения и дифференциации чувств. Для иллюстрации того, как ход наших мыслей и образов влияет на эмоциональное состояние, мы предлагаем больным поочередно вспомнить две ситуации с противоположным эмоциональным фоном. Вначале предлагается вспомнить жизненную ситуацию, когда было плохо, возникало ощущение беспомощности, невозможности справиться с жизнью. Затем походить по комнате и определить место, наиболее соответствующее этому состоянию, занять позу, лучше всего его выражающую. Назвать чувство и произнести короткую фразу, обобщающую смысл этого переживания. После шеринга, в котором члены группы делятся воспоминаниями о ситуациях и своими чувствами в них, предлагается вспомнить противоположную ситуацию, окрашенную чувствами

1 Высокая коморбидность соматоформных, анксиозных и депрессивных состояний отмечается многими авторами (Смулевич А.Б. с соавт., 1992).

удовольствия, радости, благополучия. Поработав с этой ситуацией вышеописанным способом, участники группы в заключительном шеринге осмысляют, как менялось их состояние в ходе выполнения двух этапов задания, при этом они делятся результатами как самонаблюдения, так и наблюдения друг за другом. В это время участники упражнения нередко переживают инсайт, связанный с открытием закономерной смены эмоциональных состояний вместе с меняющимся направлением мыслей и образов.

На этом этапе, когда на первый план выходят эмоциональные проблемы, необходимо дать больным знания о некоторых психологических механизмах тяжелых эмоциональных состояний (тревоги, тоски) и способах их преодоления или управления ими. Используется прием терапевтического спектакля. Два терапевта разыгрывают перед группой спектакль в 4-х действиях под названием «Я и мои тяжелые душевные состояния». Один терапевт играет роль больного, второй выступает в роли его чувства. В действии первом («Игнорирование») назвавшееся тревогой «чувство» одолевает «больного», пощипывая различные участки его тела - сердце, голову, позвоночник.

«Больной» упорно игнорирует его, утверждая, что «все в моей жизни в порядке, только вот голова болит, сердце щемит, позвоночник заклинило». Таким образом иллюстрируются эмоциональные механизмы соматизации. В действии втором - «Вскармливании» - «чувство» и «пациент» поют дуэтом, усиливая голоса друг друга и подбрасывая друг другу аргументы в пользу опасности, безвыходности существования или собственной беспомощности (например, «Чувство»: «Вот сейчас рабочий день начнется, дел много у тебя». «Больной»: «Да-а, а ведь я слабый, сил у меня мало, ведь не справлюсь!» «Чувство»: «А ведь никто не поможет, время сейчас тяжелое. Люди своим все заняты, никому до тебя дела нет». «Больной»: «Господи, да еще и посмеются при виде моих неудач!» и т.д.). Таким образом иллюстрируются механизмы тревожных и депрессивных состояний. В обоих действиях терапевт, изображающий чувство, вначале стоит на корточках, а к концу действия вырастает в полный рост и наваливается на «пациента», символизируя тем самым, как «игнорирование» и «вскармливание» приводят к разрастанию тревоги и тоски и, в конце концов, к тяжелым, неуправляемым физическим и душевным состояниям. В диалогах «чувства» и «пациента» используются конкретные наблюдения за больными, их собственные жалобы и высказывания, что предельно облегчает больным узнавание собственного поведения в этих ситуациях.

Третье и четвертое действие посвящены способам внутреннего управления тяжелыми душевными состояниями. В действии третьем («Дистанцировании») пациент при первых проявлениях чувства замечает его, дает ему имя, маркирует его как всего лишь собственное чувство, тем самым четко проводя границу между ним и объективной реальностью. При

этом, внимательно выслушивая, а не игнорируя «доводы» чувства об опасности мира, безвыходности ситуации, собственной беспомощности и слабости, пациент конструктивно и по сути возражает им, сознательно придерживаясь альтернативной точки зрения (принцип Updog по Ф.Перлзу, 1995). Действие четвертое, «Самоисследование», практически повторяет сюжет третьего действия, дополняя его новым диалогом между чувством и пациентом. В этом диалоге пациент пытается выяснить, из каких тайников души и прошлого пришло чувство, и как оно влияет на его настоящую жизнь. Если в третьем действии пациент справляется с тяжелым душевным состоянием на симптоматическом уровне, волевым путем меняя позицию, то в четвертом действии он осуществляет это на глубинном уровне, пытаясь осознать истоки чувства в собственных установках, жизненной позиции, семейной истории. В сценическом решении совладание с тяжелыми чувствами выглядит как возвращение попытавшегося было разрастись (выпрямиться в полный рост) «чувства» к исходной позиции (на корточках).

Таким образом, в последних двух действиях терапевтического спектакля дается фактически «коллекция» техник или навыков управления своими эмоциональными состояниями:

а)       осознание чувства при малых степенях его интенсивности;

б)       называние чувства и вербализация его содержания;

в)        маркировка чувства как субъективного состояния, не тождественного объективной реальности, и дистанцирование от него;

г)       отыскание ресурсных чувств и состояний;

д)       навык внутреннего совладающего диалога;

е)        соотнесение актуального эмоционального состояния с более широким жизненным контекстом.

В дальнейшей работе все эти навыки тренируются в конкретных упражнениях.

Один из основных приемов здесь - «озвучивание» чувств и совладающий диалог с ними. Материалом для него служат конкретные ситуации в группе и в жизни больных.

Установление контакта с собственными чувствами и более глубокое самопонимание, возникающие к концу второго этапа, приводят к тому, что больные начинают лучше и острее осознавать свои личностные проблемы, предрасполагающие их к невротическим и психосоматическим реакциям (культ силы и мужественного поведения или представление о себе как о слабом, зависимом, неспособном справляться с жизненными трудностями, постоянное сравнение себя с другими людьми при ориентации на самых успешных и совершенных, жесткое следование социальным нормам и стандартам, зависимость душевного состояния от одобрения со стороны других людей и т.д.). Таким образом, возникает необходимость перехода к следующему, неспецифическому для данного контингента больных этапу, направленному на осознание и проговаривание этих проблем - этапу рефлексии.

Этап рефлексии начинается с позиционного анализа - выявления позиции каждого в группе, отражающей позицию в жизни в широком смысле. Позиция представляет собой совокупность поведенческих паттернов (активность-пассивность, степень самораскрытия, умение поддержать других), отражающих глубинные жизненные установки (готовность к риску, доверие-недоверие, интернальность-экстернальность). Для того, чтобы больные смогли осознать эти паттерны и установки у себя и других, им предлагается ряд социометрических шкал, отражающих вышеперечисленные характеристики внешнего поведения и стоящие за ними установки. После того, как все члены группы определили и заняли свое место на социометрической шкале, каждый поясняет свой выбор. Эффективно также информировать больных о существовании жизненных защитных стереотипов поведения по В.Сатир (1992) («жертвы», «обвинителя», «компьютера» и «флюгера») и предложить им определить свой, вживаясь в каждый стереотип по очереди с помощью имитации соответствующих ему позы, жестов и мимики (последние задаются ведущим в виде соответствующих «скульптур»).

Проделанная работа помогает больным заполнить позиционную таблицу:

Заполнение этой таблицы становится естественным поводом для интенсивной обратной связи, синтезирующей различные впечатления и наблюдения друг за другом, накопленные в процессе работы группы. Как социометрия, так и заполнение этой таблицы предполагают многократные сравнения себя с другими людьми, что ведет к лучшему пониманию себя - своей позиции, проблем и ресурсов. Специально анализируются жизненные последствия той или иной позиции. Например, часто встречающаяся в группах позиция «лакировщика» (склонного избегать разговора о больном и трудном, о негативных чувствах, о конфликтных отношениях под предлогом деликатности, бережного отношения друг к другу или соблюдения приличий) приводит в отношениях к отсутствию искренности и правды, а, значит, тепла и подлинной близости, а также мешает конструктивному решению реальных проблем. Другой пример распространенной позиции - «несун» или «наблюдатель».В группе мало 68

проявляется, незаметен, пассивен, однако, предельно внимателен - преследует цель собрать побольше информации и решить свои проблемы по аналогии с чужими. Последствия такой позиции для контактов - их предельная формальность. Поскольку собственные проблемы фактически не предъявляются, то отсутствует их глубокое осмысление; отыскиваемые аналогии очень поверхностны, а решения иллюзорны.

Признак зрелой личностной позиции - ее сбалансированность (отсутствие крайностей), гибкость и реалистичность. Это выражается в соблюдении баланса между стремлением получать и давать, в умении видеть людей и явления в совокупности их позитивных и негативных характеристик без полярных оценок - «все или ничего», «всегда или никогда», «черное или белое». Тщательная маркировка всех высказываний и оценок, за которыми стоит упрощенно-поляризованное представление о людях и мире, подводит пациентов к осознанию этой особенности своей позиции. Обсуждаются также последствия такой позиции: сценарий «очарование-разочарование» в отношениях с людьми, конфликты на почве чрезмерно высоких требований к окружающим, пассивность (или делать блестяще или не делать вообще).

Специально прорабатывается также позиция «под» и «над», которая также выявляется посредством маркировки соответствующего поведения или высказываний (особенно ярко это проявляется в противопоставлении ведущих другим членам группы). Анализируются последствия такой позиции: подмена искреннего глубокого контакта борьбой за место в иерархии, бесконечным сравнением своих достижений с другими.

Подчеркнем еще раз, что в позиционном анализе важно не просто осознание и обозначение своей позиции, но и осмысление вытекающих из нее последствий, как для процесса психотерапии, так и для жизни. Именно это подводит человека к выбору и самоопределению - что-то изменить в своей позиции или сохранить ее со всеми вытекающими из нее последствиями. Особой задачей рефлексивного этапа является осознание каждым собственного вклада в протекание психотерапии и группового процесса - в этом смысле любая позиция может способствовать решению личных и групповых проблем или, наоборот, тормозить его. В результате происходит повышение интернальности, выражающейся в установке: «Моя позиция определяет то, что происходит со мной в группе и в жизни», - что является необходимым условием жизненного переопределения и самоопределения.

Итогом всей этой рефлексивной работы становится «копилка» индивидуальных и групповых проблем, которая обязательно дополняется набором ресурсов для их решения (например, упорство и активность в достижении цели, искренний интерес к другим, умение дать обратную связь и поддержать, смелость, способность к риску, стремление к изменениям в жизни и т.д.).

Этапу проработки личных проблем участников групп предшествует

особый этап, направленный на выявление истоков этих проблем в истории жизни пациента и, прежде всего, в семейном контексте. Мы выделяем следующие задачи этапа осмысления своего «психологического наследства» или проработки семейного и жизненного контекста.

1. Выявить родительское программирование, заменить его свободным самоопределением, соответствующим истинным интересам и потребностям. «Разогрев» на семейную проблематику хорошо проводить в тройках, предложив участникам группы обсудить семейные правила, традиции, любимые поговорки, за что хвалили и за что ругали детей в семье, как отмечали праздники, какие были ритуалы. Можно также предложить мысленно с закрытыми глазами пролистать семейный альбом, а затем с помощью других членов группы психодраматически реконструировать и озвучить наиболее яркие сцены из семейного фотоальбома. Весьма эффективным для выявления, осознания и вербализации родительского программирования является упражнение «Родительское напутствие» со следующей инструкцией: «Представьте себя совсем юного, выходящего на дорогу жизни. В начале этой дороги стоят ваши родители и напутствуют вас не только словами, но и всем своим поведением, всей своей прожитой жизнью. Что бы они могли сказать, если облечь это напутствие в слова? Что они говорят о жизни, которая вас ждет - какая она? Чего ждут и хотят от вас в этой жизни?» Эффективен здесь также метод геносоциограммы, при котором вначале графически изображается семья в трех поколениях (построение генограммы для каждого участника группы осуществляется нами на индивидуальных консультациях), а затем в групповой работе озвучиваются различные «messages» и напутствия от разных членов семьи, на роли которых выбираются участники группы. Можно использовать также гештальт-технику, при которой различные семейные «голоса» озвучивает сам пациент.

2. Выявить тяжелые события и отношения, ставшие источником невротических переносов. Установить связь этих событий и невротических проблем. Наиболее адекватной формой проработки и отреагирования психотравмирующих событий в групповой работе является психодрама. При этом традиционный для психодрамы «шеринг» (обмен чувствами в группе после психодраматического изображения жизненных событий) дополняется рефлексивным осмыслением связи прошлых переживаний и актуальных трудностей.

Описанный этап чрезвычайно важен для осознания больными своего права на проблемы через уяснение их истоков, а также некоторого дистанцирования от них благодаря отреагированию и помещению в более широкий жизненный контекст.

Все это создает необходимые условия для перехода к заключительному этапу проработки личных проблем, на котором восстанавливаются уже созданные «копилки» проблем с учетом их истоков в жизненном контексте. Основные задачи этапа - выработка активного отношения к проблемам,

отыскание и укрепление ресурсов для их решения, апробирование новых способов поведения. Основной прием здесь - поощрение пациентов к преодолению стереотипных реакций и способов поведения по принципу: «Делай то, что трудно, без собственных усилий ничего не изменится». Полезным является моделирование ситуаций, вызывающих трудности и апробирование новых способов поведения в них в форме ролевого тренинга. Важным способом преодоления пассивности и страха что-то изменить в своем поведении и в жизни является выведение в «updog» - путем отзеркаливания и доведения до гротеска стереотипных реакций и установок пациента вызвать стеническую реакцию раздражения и протеста против собственных стереотипов. При этом важно придавать ситуации игровой характер, чтобы юмор, веселье и поддержка других облегчали эксперименты с собственным поведением с целью расширить репертуар форм поведения и, главное, привести его в большее соответствие с собственными потребностями и чувствами. Таким образом, происходит смыкание задач этапа тренинга в осознании и выражении чувств с задачами решения личностных проблем и достижения позитивных жизненных изменений.

Как видно из описанной нами модели групповой работы, мы свободно использовали и сочетали на разных этапах разные психотерапевтические подходы и их техники. В теоретической части нами уже отмечалось, что большинство психотерапевтических подходов не противоречат друг другу, а лишь отражают разные грани человеческого существования. Основой их интеграции в данном случае является подведение клиента к осознанию и самостоятельной формулировке проблемы, исчерпание и развенчание связанных с ней поведенческих и ценностных стереотипов через рефлексию и проигрывание последствий для психического и физического здоровья, контактов, общей удовлетворенности жизнью и переход к новым ценностям и формам поведения через осознанное самоопределение.

1  Высокая коморбидность соматоформных, анксиозных и депрессивных состояний отмечается многими авторами (Смулевич А.Б. с соавт., 1992). 

1. Перлз Ф. Гештальттерапия. Практикум. М., 1995.
2. Сатир В. Как строить себя и свою семью. М.,  1992.
3. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Фильц А.О., Морковкина И.В.. Соматоформные расстройства (современные методологичес­кие подходы к построению модели). В сб.: «Ипохондрия и соматоформные расстройства» под ред. А.Б.Смулевича. М., 1992.
4. Фрейд 3. Печаль и меланхолия. М., 1920.
5. Depression in Different Cultures», WHO Materials (ed. by J.Sartotius), 1990.
6. Saretsky Т. Active Techniques and Group Psychotherapy, N.Y., 1977.