Варианты нейропсихологического синдрома и этапы генеза концепции А.Р. Лурии о мозговой организации психических функций

Статья посвящена одному из основных понятий отечественной нейропсихологии — понятию «нейропсихологический синдром», однозначно связанному с именем Александра Романовича Лурии. Ранее Лурия получил мировую известность благодаря работам, посвященным исследованию глубинных, неосознаваемых и даже табуированных личностью явлений психики. Это направление работы, близкое к психоаналитической парадигме, в конце 30-х годов XX века в СССР было прервано по идеологическим причинам. А.Р. Лурия переадресует область исследований связей между психикой и мозгом в такие разделы медицины, как неврология и нейрохирургия. Методом изучения данной проблемы становится синдромный подход к анализу нарушений психических функций при локальных поражениях головного мозга. До настоящего времени остаются недостаточно освещенными и систематизированными представления о причинах вариативности синдрома в рамках хрестоматийной типологии. В последние годы в связи с расширением областей применения нейропсихологической диагностики проблема правильного понимания и описания синдромов нарушений психических функций в луриевском подходе особенно актуальна. В статье проанализированы основные этапы развития представлений о нейропсихологическом синдроме в работах самого Александра Романовича Лурия, описаны основные факторы, детерминирующие вариативность синдромов нарушений высших психических функций.

Введение

Нейропсихология и одно из ее основных понятий — понятие «нейропсихологический синдром» — в отечественной науке связаны с именем А.Р. Лурия.

Ранее А.Р. Лурия получил мировую известность благодаря работам, посвященным исследованию глубинных, неосознаваемых и даже табуированных личностью явлений психики. Особое место в этих исследованиях занимал созданный им метод изучения скрытых от прямого наблюдения феноменов психики [19; 28] — метод, который в разных модификациях преодолел пространство и время и используется в практике как lie detector. Это направление работы Лурия, близкое к психоаналитической парадигме, в конце 30-х гг. в СССР было прервано по идеологическим причинам.

Период 30-х — начала 60-х гг. 20 века в нашей стране был достаточно сложным для психологической науки в целом. В свое время И.П. Павлов говорил о том, что трудно положить непространственные представления психологии на пространственно организованную ткань мозга [1; 26]. Этот тезис был использован его учениками и последователями в 50-е годы, когда на психологию оказывалось определенное идеологическое давление и ставилась под вопрос возможность существования психологии как материалистической науки. При том, что связь между поведением и мозгом была очевидной, психические функции сводились к условным рефлексам, и психология как наука лишалась собственно экспериментальной базы в изучении проблемы «психика и мозг».

В годы войны А.Р. Лурия работает в военном госпитале на Урале в Кисегаче. В результате в 1947 г. выходит книга «Травматическая афазия» [20]. Название книги воспринимается как чисто медицинское, чем А.Р. Лурия в каком-то смысле защищает психологическую науку, как бы переадресовав область исследований связей между психикой и мозгом в такие разделы медицины, как неврология и нейрохирургия. Тем не менее в книге расстройства речи описываются как синдромы нарушений ВПФ.

В 1962 г. проходит цикл публикаций по проблеме «Мозг и психические процессы», основные результаты исследований которого представлены в книге «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» [13, 14; 10]. После выхода этой книги впервые в отечественной науке появляется термин нейропсихология, обозначающий раздел психологического знания, обращенного к проблеме взаимосвязи психической деятельности человека, психики и мозга1. Методом изучения данной проблемы становится синдромный подход к анализу нарушений психических функций при локальных поражениях головного мозга. Названная выше книга является своеобразным катехизисом нового знания, в котором в достаточно полном объеме представлены основные варианты нейропсихологических синдромов при локальных поражениях левой гемисферы. В этих, ставших классическими, синдромах в основном представлены познавательные процессы (и нейропсихологические факторы, их обеспечивающие). Важно отметить, что впервые вводится понятие психологического фактора, который является составной частью различных психических процессов и одновременно обеспечивается работой определенных мозговых структур (позднее ученики Лурия назовут этот фактор нейропсихологическим).

На этом этапе Лурия еще придерживается медицинской трактовки синдрома, т. е. понимания его как сочетания симптомов болезни, объединенного одной причиной [6]. При этом, оставаясь верен Выготскому, он показывает, что рассматривает психику как целое, исследуя ее не по одной психической функции, а во взаимосвязи психических функций [2].

Проблема личности на этом этапе работ Лурии специально не рассматривается.

Постепенно Александр Романович отходит от проблемы изучения когнитивных процессов, обращаясь к теме регуляции поведения человека. Интерес Лурии определяется таким направлением в изучении психической деятельности, как программирование психических процессов и контроль за их протеканием. Этот период соответствует времени появления в мировой науке и практике понятий, связанных с информатикой, и первых предвестников информационных технологий в виде создания больших ЭВМ. Лурия ищет ответ на задаваемые вопросы в работе лобных структур мозга.

На основе своих исследований Лурия показывает, что лобные доли полифункциональны, и выделяет три различных по специализации синдрома: заднелобный (связанный с реализацией кинетического фактора), префронтальный (связанный с регуляцией психической деятельности, планами и программами поведения), медио-базальный (связанный с самосознанием в луриевском подходе) [9].

Несмотря на то, что варианты лобного синдрома были описаны, тайна лобных долей осталась нераскрытой [3]. До сих пор парадокс лобного синдрома состоит в отчетливой диссоциации между грубым нарушением произвольной регуляции деятельности и относительно сохранными сложными формами непроизвольной активности. Так, Лурия отмечал, что лобный больной, который не может заучить 10 слов, легко справляется с этой задачей, если ее выполняет сосед по палате. Именно на этом основании Лурия делает заключение о том, что лобные доли не являются «центральным аппаратом памяти».

После XVIII международного психологического конгресса в Москве, одним из ведущих направлений которого была проблема исследования памяти, А.Р. Лурия переходит к следующему этапу в развитии представлений о синдроме, этапу, который связан с изучением амнестического синдрома при патологии глубинных структур мозга. Принципиально важным в этот период было то, что нарушения памяти рассматривались А.Р. Лурия при поражении всего комплекса структур круга Пейпеца, что предполагало уход от локализации (в ее классическом понимании в концепции отечественной нейропсихологии) и переход к рассмотрению нарушений ВПФ при расстройствах совместно работающих зон мозга [5].

Представление о синдроме как совокупности нарушений ВПФ вследствие поражения целого контура мозговых структур находит свое отражение и в книге «Расстройства памяти при артериальных аневризмах передней соединительной артерии» [21].

На этом этапе впервые уделяется большое внимание не коре, а подкорковым образованиям, которые регулируют психические процессы, являющиеся, по сути, непроизвольными (через следообразование). Придавая особое значение роли подкорковых неспецифических структур мозга в формировании амнестического синдрома, Лурия позже осуществит пересмотр иерархии мозговых структур в отношении обеспечения и реализации психической деятельности в целом. В концепции о трех ФБМ к первому блоку будут отнесены именно глубинные образования мозга, а не лобные доли [17].

Первоначальное увлечение Лурии, как он сам говорил, глубинной психологией в начале профессиональной деятельности субъективно не было приостановлено, и Александр Романович постепенно возвращается к своей «первой любви», первоначальным интересам и издает такие книги, как «Маленькая книжка о большой памяти», второе название которой «Ум мнемониста», обращаясь к проблемам личности и ее внутреннего содержания [12], и «Потерянный и возвращенный мир», написанной в соавторстве с пациентом, дружеские отношения с которым сложились у Александра Романовича в период Второй мировой войны, и посвященной внутренней работе личности над восстановлением внутреннего пространственного восприятия мира, разрушенного вследствие огнестрельного ранения задних отделов левого полушария головного мозга [18].

В 60-е гг. в институте нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко работала лаборатория нейропсихологии под руководством А.Р. Лурии. Не было для Александра Романовича более удачных и радостных дней, чем дни, когда он имел возможность лично обследовать больного. Ему нравилось проводить такие диалоги с пациентами, в которых пациент становился, по словам А.Р. Лурии, «…не кроликом нейропсихологического обследования, а его соучастником». Больным становилось лучше после беседы с профессором, они чувствовали себя как бы за пределами болезни, общение с профессором возвращало им человеческое лицо. Недаром после выписки из клиники, оказавшись в других городах, они присылали Александру Романовичу письма и благодарили за то внимание, которое он им оказал. Нередко, пытаясь проникнуть в глубины переживаний больных с поражением лобных долей, Лурия приглашал Б.В. Зейгарник, которая беседовала с больным «с помощью карандаша и листа бумаги», а сам Александр Романович при этом со стороны наблюдал за поведением и реакциями пациента в ответ на вопросы Блюмы Вульфовны. В сущности, речь шла об отношении пациента к ситуации обследования и ситуации болезни. Апофеозом данного этапа деятельности Александра Романовича по праву можно считать второй том книги «Нейропсихология памяти», посвященной описанию отдельных больных [16]. Можно сказать, что в этой работе Лурия полностью уходит от синдрома в его классическом (медицинском) понимании к описанию синдрома отдельной личности.

Принимая во внимание то, что Лурия относился к синдрому как схеме, что неоднократно подчеркивал на страницах своей книги «Высшие корковые функции человека», следует отметить ряд важных детерминант, определяющих содержание синдрома, а именно:

1) совокупность основных расстройств нарушений психических функций, определяющих полноту или незавершенность нейропсихологического синдрома в его классическом понимании;

2) наличие симптомов нарушений ВПФ, не имеющих отношения к данному типу синдрома в соответствии с классической схемой. Такие симптомы Лурия называл симптомами по соседству, имея в виду, прежде всего, продолженный рост опухоли в направлении прилежащих мозговых структур. На этом основании ученики и последователи Александра Романовича в своих работах долгое время проводили идею о возможности прогноза в отношении направления развития патологического процесса, подчеркивая, что тонкие функциональные расстройства, доступные нейропсихологическому исследованию, могли проявляться задолго до того, как нарушения в работе мозга регистрировались на морфологическом уровне [7];

3) масса мозга, вовлеченная в патологический процесс [8]. Важно учитывать, что при обширных поражениях мозга нейропсихологический синдром может усугубляться вследствие таких проявлений, как снижение уровня активности (вплоть до сонливости), повышенная истощаемость, дезориентированность пациента в месте, времени, своем состоянии вплоть до анозогнозии и анозодиафории. Особый интерес в данном случае представляют описанные изменения в работе мозга при краниофарингиомах, когда по мере развития общемозговых расстройств и возникновения симптомов со стороны ствола мозга, в частности нарушений дыхания, на ЭЭГ пациента регистрировалась дыхательная ритмика, т. е. регуляция дыхания становилась функцией всего мозга. Эта работа была выполнена при жизни Лурии и под его непосредственным руководством и представлена в книге «Мозг и память» [25]. С большой вероятностью можно было предполагать, что мозг, на основе собственных афферентных структур, осуществляет саморегуляцию своего состояния, вовлекая в процесс дыхания те структуры, которые обычно этим не занимаются. Усугубляющее влияние таких проявлений на нейропсихологический статус больного подтверждалось обратным развитием синдрома по мере регресса общемозговой симптоматики;

4) функциональный статус структуры, находящейся в состоянии разрушения, за которым, очевидно, стоит общий режим работы мозга в условиях дефицита, например, защитного торможения;

5) индивидуальные особенности развития, включающие профиль латеральной организации, средовые культурные особенности [24], степень автоматизации и интериоризации функции в онтогенезе, сферу профессиональных интересов, личностно-смысловые составляющие и т. д.

Отдельно хотелось бы сказать, что некоторые факты, описанные в рамках нейропсихологического синдрома в луриевской методологии, опередили развитие представлений о структуре и функциях в работе мозга, которые сейчас становятся очевидными в связи с использованием современных методов нейровизуализации. Появившиеся в последние годы данные о ретикуло-фронтальном комплексе структур объясняют описанный в 1977 г. Лурией в соавторстве с Т.В. Мельниковой вторичный лобный синдром при опухолях мозжечка [22]. Данные о специфических расстройствах речи при поражении таламуса, близкие к амнестической афазии [23], находят подтверждение в работе таламо-париетальных связей. Все это еще раз показывает неисчерпаемые возможности предложенного Лурией метода и делает его универсальным для оценки психического функционирования человека.

Сам А.Р. Лурия придавал большое значение именно синдромному подходу, нередко ссылался на высказывание Спинозы о том, что метод — мать науки. Однажды молодые сотрудники, желая польстить Александру Романовичу, спросили его, а кто же отец? Лурия усмехнулся и сказал, что отцом науки является факт. «Нейропсихолог, владея методом синдромного анализа, подобен криминалисту, расследующему факт преступления. Факт — это симптом нарушения отдельной ВПФ. Нейропсихолог собирает улики в виде других нарушений психических функций и выявляет фактор, который их объединяет. Важно, что в нейропсихологическом синдроме есть и алиби в виде сохранных звеньев в структуре психической деятельности. Именно внимание к факту и желание его понять определяет метод исследования». — Так впервые осенью 1976 года в санатории «Узкое» Александр Романович отчетливо определил бинарную структуру нейропсихологического синдрома, указывая на наличие в нем нарушенных и сохранных психических функций.

Заключение

В последние десятилетия область применения нейропсихологической диагностики существенно расширилась, и механическое использование луриевской схемы синдромов не может не беспокоить. Последнее приводит к гипердиагностике и особенно опасно при решении вопросов о работе мозга в детском и пожилом возрасте, а также в оценке нарушений ВПФ как реально наблюдаемых последствий психических и соматических (в том числе вируса ковида) заболеваний в виде отчетливых изменений в области нервно-психического функционирования. В связи с этим применение луриевского подхода требует осмысленного понимания синдрома во всем его многообразии.

1 В зарубежной науке термин «нейропсихология» впервые появился в 1949 г. в работе канадского физиолога Дональда Хебба «The organization of behavior: a neuropsychological theory».

1. Бабский Е.Б. И.П. Павлов. 1849—1936. М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1949. 92 с. (Выдающиеся деятели отечественной медицины).
2. Выготский Л.С. Проблема развития высших психических функций. М.: Изд-во АПН РСФСР, 1960. С. 364—383.
3. Гольдберг Э. Управляющий мозг: Лобные доли, лидерство и цивилизация. М.: Смысл, 2003. 335 с.
4. Зуева Ю.В., Корсакова Н.К. Нарушение когнитивных функций при изолированных инфарктах мозжечка (нейропсихологическое исследование) // Вестн. Моск. ун-та. 2002. Сер.14. № 2. С. 36—48.
5. Киященко Н.К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. М.: Изд-во Московского ун-та, 1973. 103 с. (Нейропсихологические исследования).
6. Корсакова Н.К. Ковязина М.С. Новый взгляд на старую проблему: категория «синдром» в психологии // Национальный психологический журнал. 2015. № 2(18). С. 66—76.
7. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология: учеб. пособие. М.: Изд-во Московского ун-та,1988. С. 144.
8. Лешли К.С. Роль массы нервной ткани в функциях головного мозга. 1932.
9. Лурия А.Р. Варианты лобного синдрома (К постановке проблемы) // Функции лобных долей мозга / Под ред. А.Р. Лурия, Е.Д. Хомской. М.: Наука, 1982. С. 8—46.
10. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга: монография. М.: Изд-во Московского ун-та, 1962. 433 с.
11. Лурия А.Р. Лобные доли и регуляция поведения // Лобные доли и регуляция психических процессов / Под ред. А.Р. Лурия, Е.Д. Хомской. М.: Изд-во Московского ун-та, 1966. С. 7—38.
12. Лурия А.Р. Маленькая книжка о большой памяти (Ум мнемониста). М.: Изд-во Московского ун-та, 1968. 88 с.
13. Лурия А.Р. Мозг человека и психические процессы: в 2 т. Т. 1. М.: Изд-во Акад. пед. наук РСФСР, 1963. 479 с.
14. Лурия А.Р. Мозг человека и психические процессы: в 2 т. Т. 2. М.: Изд-во Акад. пед. наук РСФСР, 1963. 493 с.
15. Лурия А.Р. Нейропсихология памяти: в 2 т. Т. 1. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. М.: Педагогика, 1974. 312 с.
16. Лурия А.Р. Нейропсихология памяти: в 2 т. Т. 2. Нарушения памяти при глубинных поражениях мозга. М.: Педагогика, 1976. 192 с.
17. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: учеб. пособие. М.: Изд-во Московского ун-та, 1973. 374 с.
18. Лурия А.Р. Потерянный и возвращенный мир (История одного ранения). М.: Изд-во Московского ун-та, 1971. 123 с.
19. Лурия А.Р. Сопряженная моторная методика и ее применение в исследовании аффективных реакций // Проблемы современной психологии / Под ред. К.Н. Корнилова. М.: ГИЗ, 1928. С 1—55.
20. Лурия А.Р. Травматическая афазия. Клиника, семантика и восстановительная терапия. М.: АМН СССР, 1947. 367 с.
21. Лурия А.Р., Коновалов А.Н., Подгорная А.Я. Расстройства памяти в клинике аневризм передней соединительной артерии. М.: Изд-во Московского ун-та, 1970. 121 с.
22. Лурия А.Р. Мельникова Т.В. О вторичном лобном синдроме при поражениях задней черепной ямки. (К вопросу об использовании регулирующей роли речи для возможностей дифференциального диагноза псевдолобного и лобного синдромов) // Вопросы нейрохирургии. 1974. Вып. 4. С. 56—60.
23. Лурия А.Р., Смирнов Н.А., Филатов Ю.М. О речевых нарушениях после операций на левом зрительном бугре // Физиология человека. 1976. Том 3. № 3. С. 424—433.
24. Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста: учеб. пособие. СПб: Питер, 2021. 288 с.
25. Мозг и память / Н.К. Киященко, Л.И. Московичюте, Э.Г. Симерницкая, Т.О. Фаллер, Н.А. Филиппычева. М.: Изд-во Московского ун-та, 1975. 80 с.
26. Павлов И.П. Рефлекс свободы. СПб.: Питер, 2017. 432 с.
27. Хомская Е.Д. Нейропсихология: учебник. СПб.: Питер, 2021. 496 с.
28. Luria A.R. Nature of Human Conflicts or Emotion, Conflict and Will. N.Y.: Liveright-Inc-Pablishers, 1933. 452 p.
29. Schmahmann J.D. The Cerebellum and Cognition // Int. Rev. of Neurob. 1997. Vol. 41. Р. 575—598.